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【摘要】 目的：探讨老年人外科急腹症手术安全性的方法。方法:1996年6月～2005年8月我院共收治老年急腹症568例,其中,急性结石性胆囊炎、急性肠梗阻、急性阑尾炎、急性胆源性胰腺炎和溃疡病急性穿孔等5种疾病急腹症手术265例。结果：术前有伴发病118例（44.5%），术后并发症98例（36.9%），发生2种并发症者58例（59.1%）。结论：对老年人外科急腹症，要把术前、术中及术后练习统一考虑、把矫治合并症和预防并发症贯彻始终、加强围手术期处理，以提高手术安全性，选择合适手术时机及手术方式，减少并发症，降低病死率。
【关键词】 老年人 外科急腹症 手术安全性
随着社会老龄人口的增加，高龄急腹症患者愈来愈多，老年人术后并发症及病死率仍居高不下。有资料统计，60～69岁和70～79岁手术病死率分别为6.8%和8.0%［1］。如何处理术前伴发病、减少术后并发症、降低手术病死率、选择合适的手术方式、提高手术安全性是值得探讨的问题。
1 临床资料
1.1 一般资料 1996年6月～2005年8月我院收治老年外科急腹症568例，其中，急性结石性胆囊炎、急性肠梗阻、急性阑尾炎、急性胆源性胰腺炎、溃疡病急性穿孔等5种急腹症手术265例。其中，男113例、女152例。年龄60～65岁128例（48.4%），66～69岁70例（26.4%），70～79岁42例（15.6%），80岁25例（9.6%）。
1.2 术前伴发病 本组存有伴发病118例（44.5%），其中，高血压、糖尿病、动脉硬化39例（14.6%），冠心病22例（8.6%），慢性支气管炎、肺气肿34例（12.8%），前列腺增生23例（8.8%）。
1.3 术后并发症 98例（36.9%）发生165次并发症，发生2种以上并发症58例（59.1%）。其中，肺部并发症33例（33.6%），泌尿系并发症19例（19.3%），心血管并发症21例（21.4%），其他有应激性溃疡、肝功能障碍、酸中毒、电解质平衡失调、中毒性休克、脑血管意外、下肢血栓性静脉炎等25例（25.5%）。
本组并发症中，与术前伴发病有关的并发症有73例次（44.2%），死亡18例（6.7%）；其中，12例（6.6%）死于中毒性休克及手术直接造成的并发症，6例（33.3%）与术前伴发病有关。
2 讨论
由于老年人伴发病多，且有多脏器的功能障碍、免疫功能低下等多种原因，致使老年人术后并发症、病死率均较年轻人高。但是，许多学者认为，只要能精确地估计病情、做好充分术前准备、谨慎的麻醉选择及处理和严密的术后管理，可以提高高龄患者急腹症手术的成功率，并能提高手术安全性，取得良好的治疗效果。本文结果表明，对老年人急腹症应采取谨慎而积极的态度，只要诊断明确而又无绝对禁忌症，应在做好必要的术前检查和处理伴发病后，抓紧时机手术。选择手术方式应以挽救生命为主，力求简单解决问题。如何重视老年人急腹症患者手术前估计和处理术前伴发病是重点探讨的内容。
2.1 重视术前估计 特别注意患者的全身状况和病变程度［2］，目的是使患者安全度过手术和手术后期。不论手术大小，决定手术前均要对手术方式、时机作出全面的评估和预测。急症手术虽然没有足够的时间进行全面检查，亦应在短期内尽力矫正生理紊乱，对各主要脏器的功能作有关的监测。从手术的必要性和手术的大小考虑，掌握手术时机，处理好几个辨证关系，采用最小创伤且能达到良好效果的方式。急诊手术比择期手术术前估计病情困难些，就更应该考虑简单、适用的手术方式，避免“手术是成功的，患者却死了”的悲痛结局。本组死亡的18例中，有6例（33.3%）与术前伴发病有密切关系。因此，手术前估计患者就是估计手术是否必需，估计什么术式既能解决问题，患者又能耐受，特别对于老年患者更为重要的是了解有无伴发病存在、伴发病的严重程度，做好伴发病的术前治疗、控制伴发病的发作，增强患者对手术的耐受力，是提高手术疗效的重要途径及保证［3］。
2.2 呼吸系统并发症的预防 老年人急腹症手术以呼吸系统并发症占首位，比年轻人高44倍［2］，也是术后死亡的主要原因之一。由于老年人胸廓弹性减低、呼吸肌无力、肺泡壁变薄及肺气肿，以致肺容量和肺活量减少；加之，老年人常伴有慢性支气管炎、呼吸道分泌物增多等基础肺部疾病，使肺部并发症明显增加。本组165次术后并发症中，肺部并发症33例次（33.6%）。死亡与术前伴发病有关的6例中，2例直接死于肺部并发症。因此，老年人急腹症手术患者，在整个手术前后都必须特别注意肺部并发症，及时处理［3］。对有慢性肺功能不全者，术前积极处理，改善呼吸功能状况，使之能够耐受手术，处理包括预防和控制感染、解除支气管痉挛、减少或消除呼吸道分泌物，嘱其咳嗽、深呼吸，应用支气管扩张剂，协助排痰，保持呼吸道通畅。术中充分给氧，术后雾化吸入。
2.3 高血压与冠心病患者的手术问题 老年人多数伴有不同程度的心血管疾病。术前了解病史，作心电图检查，估计心脏功能。虽然，高血压与冠心病并非手术禁忌证，但毕竟有其特殊问题。本组有1例阑尾炎，手术顺利，术后恢复良好，但术后第6天突发心肌梗死而死亡。由此可见，手术和麻醉对老年患者的影响，有其它伴发病时更为危险。术前、术中、术后均应有充分估计和适当处理，才能保证安全。对心血管疾病患者的术前准备及术中监测和处理必须严格遵循心肌“供氧和需氧”的平衡原则，防止心动过速及心脏负荷增加，避免血压波动。高血压病患者术前用药应以降压效果好、副作用少、不影响麻醉和手术安全等为原则［3］ 。
2.4 防治手术后肾功能衰竭 老年人肾脏体积变小，肾小球滤过率相当于中年人的2/3，肾血流量减少［1］，加之，术前准备不足，均是导致术后肾功能衰竭的重要原因。若能及时正确处理，是可避免或减少其发生的。血容量不足致肾血流量减少仍是常见原因，可根据患者尿量来观察、判断，但要注意因麻醉及手术应激使抗利尿激素分泌增加而致尿量减少。近年来发现，腹腔感染为肾功能衰竭的主要病因之一，此类肾功能衰竭早期表现为多尿，到后期转为少尿。因此，应加强感染的控制，尽可能减少肾功能衰竭的发生。
2.5 增加机体抵抗力 老年人组织修复能力差、机体抵抗力低，加之，动脉硬化、血管内皮功能障碍，术后易发生术区血管痉挛缺血而导致胆囊、阑尾的坏疽和穿孔，术后消化道瘘、切口不愈等。本组发生胃肠瘘2例、切口哆开和切口疝4例。腹部手术后常影响其进食，特别是胃肠手术禁食时间较长，影响消化液分泌及电解质的吸收，易致低蛋白血症及酸碱失衡。因此，应积极控制感染，加强营养，纠正水、电解质、酸碱及能量的平衡，提高抵抗力和手术的耐受力。
综上所述，把术前、术中和术后联系起来统一分析，把矫治并存疾病和预防并发症贯彻始终，加强围手术期的处理，是提高老年人外科急腹症手术安全性和降低病死率的重要措施。
【参考文献】
［1］ 夏穗生，主编.现代腹部外科学［M］.第1版.武汉:湖北科技出版社,1996：31.
［2］ 郭振武，主编.胆道外科疑难重危症学［M］.第2版.天津:天津科学技术出版社, 2002：498.
［3］ 胡国斌,周水生,陈克平,等.现代腹部急症外科学［M］.第1版.武汉 :湖北科技出版社,1999：80-84.
作者单位：湖北省荆门市康复医院普外科,湖北 荆门 448000