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【关键词】 直肠前突
直肠前突(rectocle,RC)的译文是直肠膨出，即直肠前壁突出，亦称直肠前膨出，国外有的学者称为阴道疝［1］，为出口梗阻型便秘的常见原因之一。在顽固性便秘报告的病例中，直肠前突发病率占30.6％～62.0％［2］。因而对直肠前突的研究具有重要的临床意义。本文归纳国内、外文献资料就此疾病作一综述和研究。
1 直肠前突的临床表现
排便困难是直肠前突的主要症状。肛门坠胀、阻塞感，便后残便感，部分患者需在肛周、阴道内加压协助排粪，甚至将手指伸入直肠腔内挖出粪块。少数患者有便血及肛管疼痛。
2 直肠前突的诊断
2.1 直肠指诊 直肠指诊可触及直肠阴道隔薄弱、松弛，向阴道内突出，用力排便时更为明显。
2.2 排粪造影 可见直肠前壁向前突出，钡剂通过肛管困难，前突的形态为鹅头状或土丘状，边缘光滑。
2.3 结肠运输试验 标志物聚集于直肠、乙状结肠区域，常见于直肠前突患者。
3 直肠前突的病因
本病以女性多见（99.1％）［3］，男性极为少见。因为男性的直肠前壁有前列腺的支持，且其支持力较强，当男性前列腺摘除后偶可形成轻度或中度直肠前突。在女性，直肠前壁由直肠阴道隔支持，该隔的厚度仅0.5cm左右，主要由骨盆内筋膜构成，后者与肛提肌、耻骨直肠肌的前中线交叉纤维及会阴体相融合［4］。当分隔组织发育缺陷；在40～50岁时周身结缔组织开始退变，导致全身支持结构松弛［5］；分娩损伤；不良排便习惯导致腹压升高，使薄弱的直肠阴道隔组织扩张，直肠前壁即可疝入阴道，形成直肠前突。
4 直肠前突的治疗
4.1 一般治疗
4.1.1 纠正不良饮食习惯 杨新庆［6］主张，在高纤维饮食的同时多饮水。粗纤维能软化大便，增加粪便量，并刺激结肠蠕动，加快结肠转运。饮水量应达每日3000ml。且不宜多饮茶和咖啡饮料，以防利尿过多。经上述治疗因饮食及生活习惯所致的直肠前突便秘症状常能迅速缓解。
4.1.2 纠正不良排便习惯 经常强忍便意将影响正常排便反射。坐在便器上看书、看报不利于排便反射的连续进行。对于不良坐式便器者，改为蹲位排便较有利。因蹲位时直肠角增大，更有利于粪便通过。对于习惯长期服用泻剂排便者，应立即停止使用泻剂。在医生指导下恢复正常排便习惯。
4.2 中药治疗 李东垣在《试效方·大便结燥论》中曾指出，“若不究其源，一概用巴豆、牵牛之类下之，损其津液，燥结愈甚，有复下复结、极则以至导下而不能通者，遂成不救之症，可不慎哉”。尹健宝［7］利用补中益气汤加味治疗直肠前突86例，痊愈21例，有效60例，无效5例，总有效率为94.2%；高峰［8］等运用补中益气汤加味治疗96例出口梗阻性便秘，显效39例，有效55例，无效2例，总有效率97.9%。
4.3 其他 意大利学者Maria对14例直肠前突患者行肉毒素A注射疗法，疗效满意，经随访无并发症发生。
4.4 手术治疗
4.4.1 经直肠闭合式修补法
4.4.1.1 SULIVAN法 在直肠前突黏膜部，用2-0号肠线行“烟卷式"（一侧黏膜进针穿进肌层，再从另一侧黏膜出针）间断缝合4～6针，加强直肠肌层的纵行折叠，消除阴道直肠隔薄弱区域。
4.4.1.2 Block法 根据前突大小，用弯血管钳纵行钳夹直肠黏膜层，再用2/0铬制肠线自下而上连续缝合黏膜肌层，直到耻骨联合处。缝合时应下宽下窄，以免在上端形成黏膜瓣影响排粪。
4.4.1.3 胶圈套扎法 用套扎器在齿线上2cm外松弛凹陷的直肠前壁薄弱区黏膜横行套扎3～5处，纵形套扎3～4行，且向上逐渐减少套扎点，使所套部位呈高约7cm的等腰三角形。张前发［9］用此法治疗21例，1次套扎症状消失12例，2次套扎症状消失5例，3次套扎症状消失4例。曹长龙［10］用此治疗单纯直肠前突31例，治愈20例，好转4例，总有效率达93.5%。此法手术简单，可在门诊进行，但有一定复发率。
4.4.1.4 闭式荷包缝合术 距前突疝环外缘0.5cm用1-0肠线行荷包缝合，出针处与下一次进针间距0.3cm左右，包埋前先用电刀破坏前突黏膜上皮，然后将荷包圈内的黏膜及肌层包埋于阴道黏膜下，再在其上行2次“8"字缝合关闭及填补空缺，加强直肠前壁。孙昱［11］等在该术后用1∶1消痔灵等硬化剂行结下注射，效果亦满意，治疗51例，近期有效率100%，治愈率80%，2例复发，均为疝环直径大于4cm者。
4.4.2 经直肠开放式修补法
4.4.2.1 Sehapayah法 在直肠下端，齿线上方0.5cm处作纵形切口，长约7cm，深达黏膜下层，显露肌层，根据前突的宽度游离两侧黏膜瓣1～2cm。左食指插入阴道内，将阴道后壁向直肠方向顶起，以便于协助压迫止血及防止损伤阴道，然后用2/0铬制肠线缝合，进针点距中线的距离可根据前突程度而定，一般进针点选择在前突的边缘正常组织处可从右侧肛提肌边缘自外向内进针，再从左侧肛提肌边缘毕，用右手食指能触摸出一条垂直而坚固的肌柱。缝合时针尖切勿穿过阴道后壁黏膜，以防发生阴道直肠瘘。最后修正两侧膜瓣，用铬制肠线间断缝合黏膜切口。直肠内置凡士林纱条，从肛门引出。
4.4.2.2 Khubchandani法 在齿线处作横切口1.5～2cm，在切口两端向上各作纵切口，每侧长约7cm，呈“V"字形。游离基底较宽的黏膜肌层瓣（瓣内必须有肌层），黏膜肌层瓣向上分离须超过直肠阴道隔的薄弱处。先做3～4针间断横行缝合，横行缝叠松弛的直肠阴道隔；再做2～3针间断垂直缝合，缩短直肠前壁，降低缝合黏膜肌层瓣的张力，促进愈合。切除过多的黏膜，将黏膜肌层瓣边缘与齿线间断缝合，最后间断或连续缝合两侧纵形切口。
4.4.2.3 涤纶补片修补术 在直肠齿线上方直肠前壁正中作一4～6cm纵切口，显露薄弱、缺损的直肠阴道隔，沿黏膜下层两侧潜行分离约3cm，选用涤纶补片2cm×4cm附上，用涤纶线行平行褥式缝合，针距为0.5cm，两边分别缝至左右肛提肌边缘，上下缝在会阴中心腱上，先固定四角，再加强四边，再修剪直肠黏膜瓣，缝合黏膜切口。张鹏［12］对18例直肠前突患者施行该手术，结果全部治愈，随访6～24个月，均未见复发。
4.4.2.4 PPH 导入肛管扩张器，移去内栓后，在肛镜缝扎器下，根据直肠前突的程度在齿线上3～5cm处行直肠全周黏膜下荷包缝合。旋开痔吻合器至最大限度。导入吻合器并使其钉头深入至荷包线的上端，收紧荷包缝线并打结。用带线器将缝线的尾端从吻合器的侧孔中拉出。适度牵拉荷包缝合线，旋紧吻合器。配合阴道指诊，确认阴道壁完整后击发。击发后保持吻合器处于闭合状态30秒，以帮助止血，旋开吻合器，并从肛管中移出。通过肛镜缝扎器检查吻合口，如有出血，可行跨越吻合口的“8"字缝合。
4.4.3 经会阴手术修补 在肛门与阴道之间作一长4～5cm的弧形切口，逐层切开，向上分离至齿线水平上2～2.5cm，先将直肠阴道隔折叠缝合6～8针，间距0.5cm，再将阴道横肌和两侧肛提肌边缘间断缝合，直肠指诊前壁薄弱区消失为止。李云峰［13］用该术治疗24例，全部治愈。
4.4.4 经阴道手术修补
4.4.4.1 荷包缝合术 先从阴道后壁下中部作长菱形切口，钝性分离黏膜至充分完全暴露囊袋颈口，切除黏膜瓣后暴露出椭圆形创面，用0号肠线沿阴道黏膜瓣下的肌层组织作一荷包缝合，再纵向间断缝合加固，关闭创面。俞全民［14］采用该手术方法治疗18例，治愈11例，显效6例，无效1例。丁义江［15］等用该法治疗直肠前突并发直肠黏膜脱垂36例，25例痊愈，9例显效，2例好转。术后30例随诊4～12个月，复发5例。
4.4.4.2 三角形切开修补 自阴道外口皮缘处作3～4cm长横切口，后壁两侧呈等腰三角形，纵形切口长4～5cm，钝性分离阴道后壁，形成一个上窄底宽的创面，后用0号肠线间断缝合总切口，底边切口上下间断缝合，以消失直肠前突向阴道的薄弱区。周德宽［16］等用该术式治疗64例，随访2～24个月，治疗54例，显效8例，好转2例。
5 结语
直肠前突被认为是女性排便困难的一个重要原因。目前，手术是治疗直肠前突的主要方法，但效果不很理想。在严格遵守手术指征［17］的前题下，在众多术式中根据其前突的轻、中、重三度［18］，选择适合的手术方式至关重要。
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作者单位：1.北华大学附属医院肛肠外科,吉林 吉林；2.丰满发电厂实业总公司医院)