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【关键词】 肺大疱切除术 复发气胸 手术
肺大疱切除手术后有少量气胸与肺质量差等因素有关,一般发生在手术后1个月之内,其处理仅需胸腔穿刺抽气或闭式引流则可治愈,需要再次手术治疗的病例并不多见。我科自2006年4月～2008年5月收治6例此类患者,均经再次手术后治愈,围手术期护理体会如下：
1 临床资料
本组6例,其中，男4例、女2例。年龄16～72岁,平均44岁。距第1次手术后再发气胸时间1周1例, 2～6个月5例,再次手术采用VATS手术4例,本组再次手术后均未再复发气胸。
2 护理
肺大疱手术再次产生气胸患者临床较少见,主要由于肺质量较差、大疱较多及未行胸膜固定等原因造成。对于再次手术患者,手术前后的护理工作显得更为重要。
2.1 手术前心理护理 对于再次手术患者,一是害怕,二是担心。怕的是疼痛与死亡,担心以后是否会再次复发。本组一患者,入院后就盼早日手术,一旦安排手术日又惶恐不安,尽管在手术前一段时间晚上服用安眠药,仍难以入睡。术前的这种恐惧和焦虑,可能直接影响手术效果。因此,术前应针对其特点,耐心听取患者的要求,阐明手术的重要性和必要性,消除其后顾之忧,做好应有思想准备,使其努力放松,还要介绍有关专家是怎样反复研究其病情并确定最佳手术方案的,突出强调他本人在手术中的有利条件等,使患者深感医护人员对手术的极为负责，从而增加患者的安全感。
2.2 手术后的心理护理 患者一旦从麻醉中醒来,由于躯体组织受到程度不同的损伤以及疼痛等原因,产生焦躁不安的心情,感到痛苦难熬。因此,术后心理护理应抓好以下几个环节: ①及时告知手术效果:要使患者产生安全感,护士应以亲切和蔼的语言进行安慰鼓励,告诉其手术进行得很顺利,目的已达到。要鼓励患者大胆咳嗽排痰,防止痰液聚积,尽快使术后肺膨开。②帮助患者克服抑郁反应:有2例术后表现不愿说话、不愿活动、食欲不振及睡眠不佳等,影响患者及时下床活动,影响患者心、肺及消化等功能,容易产生营养不良、静脉血栓或继发感染等。针对其特点,努力帮助患者解决抑郁情绪,准确分析患者的性格、气质和心理特点,主动关心和体贴患者。对于某些生活不便处要细致照顾,如喂饭等。通过帮助, 2例患者心情变得开朗起来,术后恢复也很顺利。③鼓励患者积极对待人生。
2.3 手术后引流管的护理 手术常规置胸腔引流管,其作用是使肺保持扩张,并持续地将胸膜腔内的空气及液体引出,使胸内残腔缩小,促使肺实质漏气好转。对于再手术后引流管护理的体会: ①要注意保持引流系统的密闭及通畅,让气体及液体通畅流出。②应始终保证患者坐位时水封瓶要在腰部以下部位,平卧时一定要在病床以下30cm。③水封瓶内有气泡表明有空气自肺组织表面或支气管残端漏出,是可能造成胸腔逆行感染的因素之一,此时可往水封瓶内滴入少量75%的乙醇,可减轻气泡的表面张力,使水封瓶内的气泡液不至于溢出。④有1例在手术后漏气量比预计的漏气量明显大得多,检查发现引流管连接处漏气,给予及时处理,漏气现象消失。⑤如果胸腔内无较明显的出血,引流一直能保持通畅。一般24小时内引流量不超过50ml,肺复张良好可考虑拔管。原则上,先拔下管,观察24小时后再拔上管。⑥手术后鼓励患者多做深呼吸,管理好胸腔引流管,胸腔内无气体后脏壁两层胸膜可以较好的粘连,再次发生气胸的机会明显减少。
2.4 术后疼痛的护理 近年来,配合麻醉医师使用静脉镇痛泵,本组6例患者都应用镇痛泵,镇痛效果明显,且未发现明显并发症。
2.5 生活护理 再手术对围手术期的生活影响较大,由于患者身上有多根管线,活动明显受到限制,所以，生活护理是护理工作的一个重要环节,一定要做到无微不至,特别是要经常在保证各个引流管、电极导线安全的前提下帮助患者做床上活动,以使患者尽早康复。
3 讨论
肺大疱可分为小疱、大疱、肺泡近端肺气肿、肺泡远端肺气肿等。临床上所指肺大疱多指前两种,有相当一部分患者可能合并有2种或2种以上的病理改变。因为肺气肿与肺大疱不能完全单一的论述,其间有明显的相关性,才能构成手术后肺大疱复发、再次破裂气胸的病理基础以及再手术切除的适应证。本文6例肺大疱切除手术后,再次发作术侧气胸,经过外科治疗以及恰当的围手术期护理,尤其是心理护理,均顺利康复出院。
作者单位：新乡医学院第一附属医院胸外科,河南 卫辉