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【摘要】 目的：研究代偿与失代偿期肝硬化在不同因素下声像改变的特点，探讨超声检查和肝功能检测对肝硬化诊断的临床意义。方法：21例疑为代偿与失代偿性肝硬化的乙型肝炎（乙肝）患者均经二维灰阶、彩色多普勒、血清肝功能检测后，以超声及肝功能检测结果对照分析，并定期复查。结果：（1）21例代偿与失代偿期肝硬化因病变结构及程度不同、某些病变引起的声学改变、因治疗使用药物不同以及饮食结构失调等因素而声像表现不一，造成对肝组织纤维化程度判断困难。代偿与失代偿期肝硬化在某些因素影响下也可能出现误、漏诊的发生。（2）肝纤维化血清检测结果：早期肝功能正常时纤维化标志物测定各项指标无明显增高而出现假阴性；两对半阳性者是肝纤维化的主要病因。结论：超声检查与肝功能的检测是诊断肝硬化的重要手段，但两者各有不足，临床上应将两者有机结合、互为补充。
【关键词】 代偿期肝硬化；脂肪肝；肝组织纤维化；声像
The characteristics of audio-visual changes in
different factors of cirrhosis and the relationship
between the detection of liver function
HUANG Hai,REN Fang,WU Yi-feng
(Binghu People's Hospital of Wuxi city,Wuxi 214062,China)
【Abstract】 Objective:To investigate the ultrasonic inspection and detection of liver cirrhosis diagnosis of clinical significance,andstudy compensatory and decompensated cirrhosis of different factors in the change in audio-visual features.Methods:21 cases of suspected compensatory and decompensated cirrhosis patients with hepatitis B have been two-dimensional gray scale,color Doppler, serum liver function tests, ultrasound and liver function to control analysis of test results, and Zhu Huanzhe Reviewed on a regular basis.Results:(1) Cirrhosis of the liver ultrasound as the main form of expression, in real terms in the liver,liver and blood vessel changes in Guangzhou,21 cases of compensatory and decompensated cirrhosis patients with a variety of reasons can not be all the review on a regular basis, as a result of structural changes And in varying degrees,some of the diseases caused by the change in acoustics, as a result of the use of drug therapy, diet, as well as the mixed performance of the audio-visual,and other disorders, caused by fibrosis of the liver to determine the extent of possible errors. (2) Liver fibrosis serum test results:normal liver fibrosis markers when measured no significant increase in the indicators;two pairs of semi-positive persons is a major cause of liver fibrosis.Conclusion:Ultrasound and liver function testing is an important means for diagnosis of liver cirrhosis,but both have enough clinical combine the two should be complementary. In addition to compensatory ultrasound and decompensated cirrhosis in some of the factors under the influence of possible misuse of the occurrence of missed diagnosis.
【Key words】 Decompensated cirrhosis;Fatty liver;Liver fibrosis;Audio-visual
慢性肝炎和肝炎后肝硬化是我国的多发病和常见病，对其病变程度的诊断目前主要依靠肝脏穿刺作组织学检查。超声成像是医学影像学中发展极为迅速的一门学科，以其便捷、无创、费用低廉等特点被广泛应用于慢性肝炎的诊断中。特别是最近超声造影技术的突破性进展，又为慢性肝病的超声评价提供了全新的手段。超声对肝硬化失代偿期伴腹水、脾肿大等并发症的诊断率较高，而对早期肝硬化与慢性肝炎的相互鉴别尚有一定的困难。本文旨在探讨代偿期肝硬化在不同因素影响下的声像表现特点与肝功能检测结果之间的关系。
1 资料与方法
1.1 一般资料 病例组21例，其中，男15例、女6例，年龄8～73岁，平均年龄40.5岁。已知为乙型肝炎（乙肝）患者，均经病理证实为代偿期肝硬化。正常组10例，其中，男8例、女2例，年龄20～62岁，平均39岁，临床、生化、血清检查均正常。
1.2 方法
1.2.1 超声检测 使用SIEMENS SEQUOIA-512、ALOKA SSD-1400，探头频率3.5～5.0MHz凸阵。21例患者在空腹状态下用二维和彩色多普勒检查肝脏、胆囊、脾脏和腹水。观察肝脏的形态、边缘、内部回声、血管管径及血流变化；脾静脉的内径、胆囊壁的厚度和腹水作为诊断肝纤维化的诊断依据［1］。肝脏的形态：左叶相对增大、右叶相对偏小、肝包膜表面高低不平。实质的回声：肝内回声密集增强、分布不均呈条索状网络状。胆囊壁的厚度>3mm，腹腔积液。血管腔的内径：门静脉内径>12mm，脾静脉内径>10mm，肝脏分支血管变细、扭曲、模糊不清。门静脉血流指数：<15cm/s。肝静脉波幅减低，三相波消失［2］。
1.2.2 血清抗原抗体测定 用酶标法测定乙肝病毒携带者HBsAg(+)，小三阳者HBsAg (+)、抗HBe(+)、抗HBc(+)，大三阳者HBsAg(+)、HBeAg (+)、抗HBc(+)。全自动生化测定肝功能：丙氨酸氨基转移酶(ALT)>40U/L、门冬氨酸氨基转移酶(AST)>40U/L、r-谷酰转酞酶(r-GPT)>37U/L、碱性磷酸酶(AKP)>130U/L、白蛋白/球蛋白(A/G)<1.2：1［7］。
2 结果
2.1 超声检测结果 病例组首诊肝实质内部回声均呈光点增粗、致密、均匀，门静脉内径均<13mm，脾厚<40mm，合并胆囊结石4例。定期或不定期复查(3～6个月)：原诊声像图无改变5例，进入肝硬化失代偿期1例，回声程度呈相对致密回声3例，回声程度改变类似“脂肪肝”声像图2例，肝静脉频谱呈HV1型10例（与原诊无改变）。1例进入肝硬化失代偿期患者肝静脉频谱由HV1改变为HV2，并伴有门静脉不同程度反流。
2.2 肝功能检查 10例代偿期肝硬化复诊与原诊对比无显著差异性，1例肝硬化失代偿期患者有明显的肝功损害。
2.3 肝纤维化血清测定结果 （1）血清HBV抗原抗体测定：乙型肝炎病毒携带者21例；小三阳8例；大三阳13例。（2）肝功能测定ALT>40U/L(62～238U/L)12例；AST>40U/L(50～20IU/L) 9例；r-GPT>37U/L(40～276U/L) 3例；AKP>130U/L(138～185U/L) 4例；A／G倒置14例，最低为0.8：1。
-3 讨论
3.1 肝硬化的病理改变与门脉高压症 肝硬化引起的门静脉高压症，是由于肝小叶内发生纤维组织增生和肝细胞再生；增生的纤维索和再生的肝细胞结节挤压肝小叶内的肝窦，肝窦星状细胞收缩及门静脉血流量增加，这些因素导致门静脉压力增高，当门脉压力大于25 cmH2O，则表现为门脉高压症［3］。肝硬化门脉高压症患者血流动力学特点为高动力循环状态，即外周血管阻力降低，心输出量增加；内脏血管扩张，内脏血流量增加，而肝内阻力增加及门静脉血流量增加是门脉高压症发生、发展的主要因素。
3.2 血清检测和超声检查是评价肝硬化的程度和诊断肝硬化的重要方法 它可以反映肝硬化的动态发展、形态学的变化及评价肝脏的功能状况。但其特异性、敏感性存在一定差异［6］。超声检查往往反映的是肝硬化的静态情况，血清检测可以反映肝硬化的动态变化。本文超声检查和血清检测结果表明，大三阳者肝硬化的发生率高，肝功能异常者血清肝硬化标志物可以增高，肝功能正常时即使超声提示肝硬化改变，血清肝硬化标志物也可以不高。
3.3 代偿期的肝硬化声像改变特点 由于肝硬化导致肝小叶结构紊乱和假小叶形成以及血管网络排列紊乱而产生特殊的超声声像图。超声通过肝脏的形态、肝实质的回声、肝内管道走行、内径及血流流速来诊断肝硬化的各期，特别是多普勒超声诊断仪的临床应用使超声对肝硬化的诊断价值得到充分的肯定。正常人肝静脉的多普勒频谱呈正、负3项或4项波。当肝脏发生弥漫性病变时，肝组织的质地发生变化，血管壁顺应性下降，使肝静脉频谱的波形减低，甚至变得平坦，负的反向波消失。由于门静脉主干内径的增宽，肝脏血流速度逐渐减慢、流速减低，可进一步引起肝循环障碍。
3.4 代偿期的肝硬化血清肝功能检测特点 血清肝硬化标志物的测定可以反映肝硬化的活动情况。当肝内有广泛的炎症时细胞外基质的活动性沉积及降解，血清标志物水平即可升高。同时，肝功能测定可发现除A／G蛋白比例倒置，其余各项指标都明显升高，如慢性肝损害的患者。但对于已经形成的肝硬化，如无活动性基质沉积，肝脏的硬化即使很明显，血清标志物亦可以无异常，如血吸虫性肝硬化改变的患者。对于肝脏有早期硬化改变的患者，血清肝硬化标志物水平已经升高，但超声的声像图改变并不明显，如本文8例超声提示肝区回声密集增强分布不均者。因为肝硬化引起的组织形态学改变尚需积累到一定程度时，超声声像图上才有肝硬化的反映。有时，超声声像图已经有肝硬化的形态学变化，而血清肝硬化标志物的测定可以正常，这说明肝硬化处于稳定期，肝功能损害较轻。
3.5 失代偿期的肝硬化声像改变特点 二维超声检查对失代偿期肝硬化的诊断敏感性高达98％以上，是由于人体软组织声阻抗差异性小，只要存在1％的声阻抗差，就会产生反射回声波。本组21例代偿期肝硬化病理证实后，由于定期或不定期的复查，发现伴发不同因素可影响病变结构及程度。如小结节型肝硬化，由于结节大小相当、纤维间隔较细，假小叶大小亦一致，因而其回声程度呈现均匀。若伴发炎症活动期时，可使肝硬化声像改变不明显，造成超声诊断出现假阴性。饮食结构的失调如脂肪浸润肝细胞所产生的弥漫性散射，在肝实质内形成微细而致密的类似“脂肪肝”的回声，此种情况偶然在健康体检中亦可发现，且其无明显的临床症状。特别是酒精性肝，近年来在我国有上升之势，其表现主要有酒精性肝炎、酒精性脂肪肝、酒精性肝硬化三种形式，这三种形式可单独或混合存在。某些病变，如代偿期肝硬化合并胆总管结石伴肝内胆管普遍扩张或使用扩张血管类药物治疗时，代偿期肝硬化的声像表现可由增粗转变为相对密的回声，这可能与肝内纤维间隔由致密转为疏松，形成声阻抗降低有关，容易引起判断失误，造成误、漏诊的发生。邓荣琴等［3］认为，慢肝炎症活动期与静止期，如合并肝细胞灶性大泡性脂肪变性，或形成的纤维隔宽且致密，可使肝实质性回声分布明显不均匀；或回声增粗、增强，呈条索状，超声可能判断为肝硬化。Longo、Ohta等认为［4，5］，肝中静脉血流频谱的HV1、 HV2与肝组织纤维化及脂肪变性有关。阮力等［6］认为，应用超声多普勒探测肝中静脉血流频谱早期诊断肝弥漫性病变是可行的。肝静脉频谱的异常可反映肝静脉管壁的顺应性下降，对于估计病情严重程度及预后有一定意义。
综上所述，代偿期肝硬化在不同因素影响下，常失去原有的声像表现，致使操作诊断医师出现误、漏诊，且有时与慢肝难以鉴别，虽然两者是同一病变的不同过程，但两者之间在某些情况下病理诊断也可出现假阴性而超声诊断可能是正确的。因此，临床肝纤维化的诊断不能只依靠一种检查方法，应将超声检查和血清检查方法有机结合，互为补充。当然，最可靠的诊断方法是肝活检，但由于穿刺的创伤、患者的不配合以及医院条件的不足，使肝活检方法的开展受到一定限制。因此，在基层医院肝硬化的诊断应当采用超声检查和血清检查相结合的方法。
【参考文献】
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［6］ 阮 力,李和平,孙 芸，等．应用超声多普勒探浏肝中静脉血流频谱及参数对肝弥漫惟病变的诊断价值［J］．中国超声医学杂志，1996，12(1):110-12.
作者单位：1.无锡市滨湖人民医院，江苏 无锡；2.无锡市传染病医院