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【摘要】 目的：分析精神科护理记录书写中存在的缺陷并探讨改进方法。方法：采用整群抽样法抽取我院2007年1至12月出院护理病历1 050份，共计17 850次护理记录，对其存在的书写缺陷进行总结、归类、分析。 结果：发现680处护理记录存在缺陷，其中护理记录不全180处、出院指导缺乏针对性120处 ,真实性存在缺陷80处、护理措施记录不全120处、首次护理记录不全90处、记录连续性差50处、其它记录缺陷40处。结论：必须加强精神专科知识以及法律法规的培训，加大质量控制力度，提高护理文书书写质量。
【关键词】 精神科；护理记录；缺陷
护理记录是护士将观察到的结果及进行的护理过程用文字描述或表格的形式记载它,以供其他医务人员了解患者病情，确定或修改医疗护理的措施。护理记录是医疗文件的一部分,常作为科研的资料,医患有法律纠纷时,还要作为法庭的证据［1］。自2002年9月《医疗事故处理条例》出台后，护理文书是重要的举证倒置材料。因此，护士不仅要从护理角度，还要从法律的角度，客观、真实、准确、及时、完整地书写护理记录，保护护患双方的合法权益。本文对我院2007年1至12月1 050份出院病历进行检查，分析护理记录存在的缺陷，探讨改进方法。
1 资料与方法
1.1 一般资料
采用整群抽样法抽取我院2007年1月至12月精神科出院护理病历共1 050份，共计17 850次护理记录。
1.2 方法
按照《医疗事故处理条例》和《湖北省病例书写规范》的有关规定以及精神科诊疗、护理常规，制定我院《精神科护理病历书写检查评分标准》，由护理质控小组按护理病历书写质量标准的要求进行检查。
2 结果
本次检查1 050份护理病历，共17 850次护理记录，存在缺陷护理记录680处，占3.81%。其缺陷内容分类见表1。表1 护理记录存在的缺陷 (略)
3 缺陷分析
3.1 护理记录不全［2］
精神科护理记录应保持客观性,尽可能把患者原话记录下来,及时、准确、生动、具体、真实的文字着重描述患者的行为、情感、感知、思维等方面的病情变化，相应的治疗护理措施及疗效。调查结果显示：部分护士只是机械地按照有关规定记录，对于临时性的病情观察、护理措施及治疗护理效果少记或漏记。
3.2 出院指导缺乏针对性
由于其专科特点，精神病患者出院并不意味着痊愈，而是治疗场所的变更，因此出院指导显得尤其重要［2］。部分出院指导记录为“保证充足睡眠，注意饮食，坚持服药，定期复诊”。缺乏个性化和针对性，对患者服药、饮食、作息、社会适应能力锻炼、定期复查等具体指导缺乏。
3.3 真实性存在缺陷
护理记录内容简明扼要，医学术语应用确切，字迹清楚端正，不得涂改［3］。书写过程中出现错字时，应当用书写时的笔墨双线划在错字上，不得采用刮、黏、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。由于部分护士对规范护理记录的重要性认识不足，法律意识薄弱，书写护理记录不认真，字迹潦草，难于辨认，写错字时仍用刮、黏、涂、擦等方法，随意涂改，降低护理记录的可信度。有个别护士不是通过认真询问病史，细心观察病情等积累资料，而是转抄医生的病历，亦有个别护士随意捏造护理记录，造成医疗护理记录明显不符，这些均严重影响了护理记录的可信性和真实性。
3.4 首次护理记录不全［2］
首次护理记录内容主要包括患者本次入院时的生命体征、时间、陪同者、住院次数、入院方式、原因、主要病情、入院后的表现、治疗和护理情况、需要向下一班交待的病情观察和检查、治疗、用药和护理重点等。部分护士由于缺乏与医生及患者家属的沟通，对病情的观察不够细致或未能掌握正确的护理观察方法，对护理常规掌握不牢等，导致首次护理记录不全。如对患者入院前的主要症状及入院后的病情观察和检查描述不全，护理措施与护理诊断、目标不协调，对潜在性的危险因素如自伤自杀、毁物等缺乏预防性护理措施的记录［4］。
3.5 护理措施记录不全
病程护理记录内容包括病情观察情况、护理措施和效果。在实际工作中由于护士工作繁忙，护士容易忽视非操作性护理措施的记录，如病房巡视、重要教育内容以及告知性的护理措施。
3.6 护理记录连续性差
对病情的动态观察、评价疗效、病情的转归，是护理记录其中一个重要内容。在治疗护理过程中，上一班次对患者采取的治疗护理措施需要一段时间的观察才能判断其疗效。因此，需要下一班次或连续数个班次记录患者的反应过程和变化结果。而部分护士没有按照具体情况连续记录。
4 对策
4.1 注重培训，提高护士自身素质
护理记录反映了护士的专业理论水平，护士素质的高低决定了护理记录的质量。由于护理工作繁忙，外出进修学习的机会偏少，知识更新缓慢，所以，护士的在职继续医学教育显得至关重要。因此，应支持和鼓励护士参加各种形式的学习，提高护理人员的学历层次；加强医院内“三基”理论知识的学习和精神专科理论知识的学习，严格要求护士掌握护理病历书写规范，提高病历书写水平
4.2 加大质量管理力度，提高护理病历质量
制定护理病历三级质量控制方案，将护理病历质量控制的重点前移到病区，要求责任护士首先对自己分管的病历进行自查、自我完善；护士长对运行中的病历每天抽查，对新入院三天内的护理病历和重点患者、危重患者的病历做到每天必查；护理部不定期抽查每病区运行病历；出院病历先由病区护士长全面检查然后送交病案室；病案室对回收病历逐份进行终末质量控制后才进行归档。对护理记录中存在的问题及时反馈给病区，按护理部制定的整改方案，要求病区护士限时整改。通过层层把关，提高护理病历质量。
4.3 加强法制教育，增强护理人员的法律意识
组织护理人员学习《医疗事故处理条例》和相关的法律法规，使护士增强法制观念和法律意识，认识护理记录的严谨性和重要性，自觉用法律的思维书写护理记录。
【参考文献】
［1］陈贤梓，何金爱.护理记录对举证倒置的影响［J］.护士进修杂志，2003，18(3):242.
［2］李凌江.精神科护理学［M］.北京：人民卫生出版社.
［3］杨学斌.病历管理与病历书写规范［M］.长春：吉林摄影出版社，2002：659.
［4］张优琴，章亚娟，钱萍萍，等.举证责任倒置后护士证据意识状况调查分析［J］.中华护理杂志，2004，39(3)：202.
作者单位：湖北恩施州优抚医院，湖北 恩施 445000