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【关键词】 机械通气
机械通气是临床抢救严重呼吸衰竭患者的重要措施，为抢救患者争取了时间和条件。人工气道的管理是机械通气护理中最重要的一环，只有在全面有效的护理措施的保证下才能发挥其积极作用。因此，细致的观察和精心的人工气道管理是机械通气患者抢救成功的关键。我科于2006年1月～2008年8月共收治气管插管患者48例，在保持气道通畅、清除呼吸道分泌物、保证充分供氧、纠正二氧化碳蓄积以及对危重患者呼吸循环的抢救、复苏及治疗中，机械通气发挥重要的作用。现将护理体会介绍如下：
1 临床资料
本组48例，其中，男20例、女28例，年龄9～72岁，气管插管留置时间1～6d，气管切开8例，均为急性中毒患者。均采用经口气管插管或气管切开连接呼吸机行机械通气，通气时间为1～5d。治愈43例，死亡5例。
2 一般护理
2.1 帮助翻身、拍胸
每1～2小时翻身一次，危重患者可以从仰卧→左侧位45°→仰卧→右侧位45°交替翻身。在翻身的同时，用手掌叩拍患者的胸廓，自边缘到中央顺序进行，手掌要成覆碗状，以增加共振力量。如患者能够配合，可在拍胸的同时让其咳嗽，利于痰液的排出。翻身、拍胸后给予吸痰，在翻身拍胸时要注意防止气管导管的脱出。
2.2 压疮的防治
经常翻身、变换体位，受压部位垫棉纱垫，必要时用气垫床。保持受压局部皮肤清洁干燥，用温水或50%酒精擦浴、按摩，并扑用滑石粉。增加营养，增强机体抵抗力。若已发生压疮，按常规治疗。
2.3 口腔护理
每日用3%硼酸水或3%双氧水洗涤口腔3～5次，并用清水洗净，以防口腔炎的发生。经口气管插管患者，由于导管和牙垫的占据，口腔护理不方便，可将牙垫取出，把开口器放于一侧牙齿，进行口腔护理后再放入牙垫固定好导管，注意防止气管导管脱出。在进行口腔清洁时要将气管套囊封闭，以防清洁液进入气管。若口腔出现白斑，应涂片送检及培养，如确定为口腔真菌，应予抗菌药物。
2.4 其它护理
尿路感染的预防，静脉炎的预防，留置胃管和胃肠营养的供给。每4小时活动肢体关节、按摩肌肉，防止关节僵直、肌萎缩。
3 气管插管的护理
3.1 严格无菌操作
由于人工气道的建立，破坏了正常呼吸道的生理保护功能，加之危重患者抵抗力下降，增加了感染的机会。所以，要严格执行无菌操作，认真执行“六步洗手法”，戴口罩、无菌手套，一次性吸痰管要每次更换，防止医源性感染。
3.2 气管导管的固定
如昏迷程度轻或意识清楚，经常会竭力将导管吐出，若导管固定不好，会因导管的上下移动而滑出，也会因导管的活动和磨擦增加黏膜损伤。因此，在固定导管时，固定牢靠，随时检查气管插入的深度，及时发现导管滑入一侧支气管或脱出。如患者耐受性极差，可遵医嘱用镇静剂，并适当予以约束。更换体位时，避免气管导管过度牵拉、扭曲。
3.3 气道的湿化和温化［1］
通常情况下，呼吸道内温度和湿度是衡定的。人工气道建立后，气流绕过大部分上呼吸道直接进入气管，丧失了上呼吸道的加温、加湿作用，再加上机械通气往往增加通气量，若不对吸入气体进行湿化和温化，必然造成下呼吸道失水、黏膜干燥，分泌物干结，纤毛活动减弱或消失，排痰不畅，发生气道阻塞、肺不张和继发感染的并发症。湿化疗法是机械通气治疗中保证气道通畅的重要措施。湿化方法：①首先要保证充足的液体入量，机械通气时液体入量要保证每日2 500～3 000ml。若液体入量不足，即使呼吸道进行湿化，呼吸道水分会进到失水的组织中，呼吸道仍处于失水状态；②呼吸机上多装有电热恒温蒸气发生器，将蒸馏水或灭菌注射用水加入蒸气发生器，打开蒸气发生器，调节加热器使气道口气体温度维持在32～35℃之间；③若呼吸机不带蒸气发生器及脱机情况下，可以采用间断或连续气管内滴注法进行气道湿化，每隔20～60min注入一次，每次2～3ml，每天注入总量不少于200ml。为了避免间歇注入的麻烦及经常断开呼吸机影响治疗，可以用带塑料管的头皮针头刺入气管导管内间歇注入或用吊瓶持续滴入湿化液，滴速每分钟4～6滴，每天总量不少于200ml。
3.4 及时清除痰液，保持气道通畅
吸痰在人工气道的护理中有着非常重要的作用，吸痰过频导致不必要的气管黏膜损伤，加重低氧血症和急性左心衰。吸痰不及时又可造成呼吸道不畅，通气降低、窒息，甚至心律失常。当患者咳嗽、呼吸不畅、听诊闻及湿口罗音、呼吸机显示气道压力升高、血氧饱和度突然下降时才吸痰。有些患者需要每小时或更短时间吸一次，有些只需每4小时或更长时间吸一次，常规每2小时吸一次。吸痰时注意以下几点：①吸痰管应根据气管导管的内径大小选用多侧孔透明硅胶管，其外径不超过气管导管内径的1／2，长度应比气管导管长4～5cm，保证能吸净气管、支气管中的分泌物，同时要准备多根吸痰管；②吸痰前后给予5min纯氧吸入，可预防吸痰导致的低氧血症和组织缺氧。吸痰时先吸净口腔、鼻腔、咽部分泌物后，更换另一吸痰管再抽吸气管深部的痰液，吸痰时间不可过长，一般不超过15s／次，两次吸痰间隔时间为1～3min，以免加重患者缺氧和引起颅内压升高；③吸痰动作要轻柔，负压不超过-50mmHg(-6.7kPa）为宜，以免损伤气道黏膜。在吸引气管分泌物时，鼓励患者咳嗽，以吸出深部分泌物。吸痰管和吸痰用生理盐水每次更换；④吸痰期间密切观察病情变化，如心率、血压、血氧饱和度明显改变，均要立即停止吸痰。
3.5 气囊管理
应首选低压高容量气囊导管。气管导管过细致气管漏气、气囊漏气，可能引发低通气量报警，故选择导管型号要适宜，并检查气囊是否漏气。气囊充气应缓慢，充气量为5～10ml。可采用最小漏气技术，为防止气囊对气管黏膜的长时间压迫，每间隔3～4小时将气囊气体放掉3～5分钟。放气前先行口腔、鼻腔、咽部吸引，放气后气囊以上的分泌物可流入气管，应经导管吸引。重新充气，压力不要过高，采用最小漏气技术。
4 呼吸机管道的管理
呼吸机管道是细菌寄居的重要部位，细菌多来自患者的呼吸道。然而，多长时间更换呼吸机管道无明确的时间规定，一般每48小时更换1次，蒸气发生器内的无菌液体应24h更换1次，可有效防止机械通气相关性肺炎。蒸气发生器需要补充液体时应弃去剩余的液体，清洁后装入无菌液体。呼吸机环路内的冷凝水也是高污染物质，应及时排空呼吸机环路及滤水瓶中的冷凝水，以防反流入肺内。
5 心理护理
患者因语言交流困难、长期卧床，有焦虑和恐惧感。护理人员要耐心、细致的解释和精神安慰以便取得患者合作，鼓励患者树立战胜疾病的信心，配合治疗，早日康复。
6 讨论
通过48例机械通气的护理，体会到应用呼吸机治疗的患者多为神志模糊或昏迷的呼吸衰竭患者，生活不能自理，语言表达障碍，合并症多，病情变化大且迅速，监护仪和呼吸机报警多而重叠等。这些必然给护理带来极大的工作量，稍有疏忽即可造成患者生命危险。要求医务人员必须有高度的责任心、灵敏的反应和应急能力，并且身体素质好。对机械通气的患者，应严格执行消毒隔离制度和无菌操作，精心的气道管理、细致的观察是机械通气患者抢救成功的关键。
【参考文献】
［1］余森祥，主编.现代机械通气的监护和临床应用［M］.北京：中国协和医科大学出版社，2000:385-397.
作者单位：河南省平舆县人民医院，河南 平舆 463400