脑卒中吞咽障碍的康复与护理

【摘要】  　　脑卒中是多发于老年人的常见病，而吞咽障碍是常见并发症，特别是多次反复发作的脑卒中。吞咽困难可造成摄入不足、吸入性肺炎、窒息等严重后果，甚至导致生命危险，从而影响疾病整个治疗过程。本文就脑梗死患者吞咽障碍的康复与护理进行探讨，对脑梗死患者吞咽功能障碍的评价标准、康复训练的时机、心理护理及吞咽功能康复训练的方法予以综述。

【关键词】  脑梗塞；吞咽障碍；康复；护理

　　脑卒中是老年人的常见疾病之一，占我国城乡人口死亡原因首位［1］。吞咽障碍是脑卒中的常见并发症，其急性期发生率约为51%［2］。由于吞咽困难造成营养摄入不足，易出现吸入性肺炎、窒息，引起悲观心理，导致生存信心下降，影响脑卒中整个治疗过程［3］。早期的康复介入有利于改善其吞咽功能，提高生存质量。现将吞咽障碍患者的康复与护理综述如下：

　　1  吞咽障碍康复的意义

    脑卒中后，继坏死吸收、循环代谢改善和脑水肿减轻，脑可塑性方面恢复渐占优势，脑功能恢复可由功能重组或次要通路开放获得［4］。以往认为，中枢神经系统的神经元损伤后很难恢复，但近年的研究认识到中枢神经系统损伤后仍然具有结构和功能上的重新组织能力，即中枢神经系统也具有一定的可塑性。这种可塑性能通过不断的学习与训练得到强化和巩固［5］。在这种理论的支持下，对吞咽障碍患者应尽早开展有效的吞咽功能训练。一般认为，经过有效的康复训练后，多数患者吞咽功能可以得到很大程度的恢复或减轻，如丧失最佳康复时机，将有可能导致终身鼻饲进食［6］ 。

　　2  吞咽功能的评价

    多用7级评定法［7］，把吞咽障碍的症状与康复治疗措施结合起来，这使得评价方法更趋向简单，对动态观察吞咽功能恢复的指导价值大。7级：摄食吞咽没有困难；6级：摄食时有必要改变食物的形态，口腔残留少，不误咽；5级：吞咽时口腔有中度或重度障碍，需改变咀嚼形态，吃饭时间延长，口腔内残留食物增多，摄食吞咽时需要他人提示，没有误咽，这种程度是吞咽训练的适应证；4级：用一般的方法摄食吞咽有误咽，但经过调整姿势或每口的量，调整和咽下代偿后可以充分防止误咽；3级：有水的误咽，使用误咽防止法不能控制，改变食物形态有一定效果，吃饭只能咽下食物，但摄食不充分；2级：改变食物的形态没有效果，水和营养基本由静脉供给，这种情况尽管间接训练，不管什么时间都可以进行，直接训练需要专门设施进行；1级 ：唾液产生误咽，有必要进行持续静脉营养，不宜行直接训练。

　　3  康复训练的时机

    康复训练越早越好，虽然目前对具体何时为最佳康复时机尚有争论，但多认为只要患者生命体征稳定、神经系统症状不再恶化，48小时后即可进行康复［8］ 。也有人认为，从发病至24小时内是采取被动与主动相结合的功能锻炼的最佳时间［9］。马自萍［10］报道，经过对急性脑卒中吞咽障碍患者进行系统早期康复训练，并采用才藤分级评价和才藤吞咽障碍疗效判定，康复治疗组分级明显高于对照组，康复组总有效率88%，明显减少临床神经功能受损程度，提高患者吞咽能力和生活能力。

　　4  心理护理

    神经功能康复除药物治疗和康复功能训练外，心理状态的影响不容忽视。脑卒中患者在疾病的各个时间都有可能出现某些心理障碍或心理问题，其中以抑郁、焦虑、自卑为多［11］。根据国内外资料显示，脑卒中患者因担忧治疗效果及肢体功能恢复程度而致抑郁情绪，从而加重躯体功能障碍，延长病程［12］。抑郁状态使患者情绪低落、活动减少，严重影响睡眠，不利于功能训练和康复。卒中后抑郁状态与额叶皮质和基底节区病变有关，使中枢神经系统神经递质释放紊乱，中枢神经系统兴奋性受抑制。主动干预抑郁状态，有利于解除抑郁对神经功能的影响，促进神经功能的恢复［13］。因此，在康复与护理中应及时调整患者的不良心理状态，将心理护理贯彻始终，以心理康复促进功能康复。根据不同原因有针对性地对患者进行心理疏导，淡化抑郁，消除焦虑、恐惧心理［14］，使患者建立积极向上的人生观，早日回归社会。

　　5  康复训练方法

　　5.1  基础训练(摄食前训练)［10，15～17］ 

　　对摄食-吞咽有关的各个部位肌群进行功能训练，可明显增强机体协调能力。一般安排在饭前，每日3 次，每次20 分钟。训练时先清洁口腔，再用蜂蜜按摩口腔黏膜及舌。①口腔操：尽量张口，然后放松；下颌向两侧运动逐渐加快速度。唇运动：包括闭唇、撅唇和嘴角上抬。舌运动：舌向前、后、左、右、上、下各方向的主动运动，训练者用纱布包住患者舌头，各方面牵拉的被动运动，舌在口内将两侧面颊顶起，也可在面颊稍加阻力；②发音运动：发音与咽下有关，先利用单音、单字进行训练，让患者从“你、我、他”开始每字每次两遍，通过张、闭口动作，声门开闭促进口唇、肌肉运动和声门的闭锁功能； ③咽部冷刺激和空吞咽训练：使用棉棒蘸冰水，轻轻刺激软腭、舌根和咽后壁，然后做空吞咽动作。冷刺激可提高吞咽发生的敏感性和速度，使吞咽功能得到强化。④加强口腔肌群的运动训练：指导患者做开闭颌关节5～10 次，然后做空咀嚼和吞咽，休息2分钟后再进行吹气动作训练，每一次训练都要指导患者保持唇的位置几秒钟，反复做10次。加强鼓腮、磕牙训练对加强吞咽肌群的力量，对预防误吸有积极作用。⑤咳嗽训练：让患者深吸一口气，治疗师一手按压患者“天突”穴，一手按压腹部，让患者快速用力咳嗽。误咽时用力按压“天突”穴，患者腹压增加后迅速放开，能有效帮助患者咳出误咽物。

　　5.2  摄食训练［15～19］ 

　　患者经过进行摄食前训练后，吞咽功能有明显好转再进行摄食训练。①进食环境：进食环境应安静，患者要放松，鼻式呼吸，进食时患者精力要集中，以免分散精力引起误吸。必要时备好吸引器、氧气等急救器材。②体位：视病情而定。能坐起者的患者取躯干竖直，头正中、颈轻度向前屈曲位，这种体位可以达到最大的气道保护。不能坐起者，一般采用躯干30°仰卧，头部前屈位，偏瘫侧肩部用枕垫起，喂食者位于患者健侧，这种体位食物不易从口中漏出，利于食物向舌部运送，减少食物向鼻腔逆流和误吸，进食结束后抬高床头30°～40°，保持30 分钟，防止食物反流。能坐起者，取坐直或稍向健侧倾斜，把颈部向患侧旋转，头稍前倾45°左右，这样使食物由健侧咽部进入食管，并使健侧咽部扩大便于食物进入，以防止误咽。③食具选择：宜用薄而小的勺子从健侧喂食，尽量把食物放在舌根部。④入口量及速度：一口量过多，口腔控制困难，食物会从口中漏出或引起咽部食物残留导致误咽；先以3～4ml开始，然后酌情增加至1汤勺大小为宜，约20～30ml。进食速度不易过快，进食时间持续30分钟为宜。鼓励患者使用健手进食，一则增加其成就感，促进整体功能的康复，二则有利于患者自我把握进食量和进食速度，减少误咽的发生或对他人的依赖。⑤食物的形态：根据患者吞咽障碍程度选择，原则是先易后难，从流质、半流质，逐渐过渡到普食。所选择食物的湿度、质地、体积和口味要能够激活吞咽，避免粘性、干燥和难以咀嚼或易松散、不易变形、易在黏膜上残留的食物，禁食刺激性食物。

　　6  小结

    脑卒中吞咽障碍的康复是综合性的。舌肌及吞咽肌群运动能力的训练可提高吞咽反射的灵活性，并能防止吞咽肌群发生废用性萎缩［20］。由于语言与吞咽的神经肌肉系统是相关的［21］，因此，任何能改善说话能力的活动均有助于患者进食模式的改变，正确的进食运动有助于语言表达能力的提高，并且还包括肌力训练、上肢训练、辅助器具的选择与使用等整体康复效果。

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作者单位：内蒙古阿拉善盟中心医院，内蒙古 阿拉善盟 750306