点击显示 收起
【关键词】 颈源性肘痛
临床中常见以肘外侧疼痛为主症的患者，肱骨外上髁有压痛，按网球肘给予常规治疗及局封效果不佳，进一步检查发现多数伴有颈部酸痛不适及压痛或肩外展、伸腕指乏力，这与臂丛神经根在颈肩部的卡压有关，以小针刀进行颈椎松解治疗，肘痛缓解。
1 资料与方法
1.1 一般资料
门诊患者30例，其中，男14例、女16例，年龄35～58岁，平均46岁。病程2个月～5年，无明显肘部外伤史。就诊前多数被诊断为“网球肘”，并接受过肘部外侧痛点阻滞治疗，其效果不佳。自觉颈部疼痛21例，颈部有压痛。另9例无自觉颈部疼痛，查体时发现有颈部压痛，颈部疼痛主要位于颈部后外侧，有的可涉及肩部，一部分位于胸锁乳突肌中部后缘。
1.2 治疗方法
1.2.1 体位
患者俯卧位，上胸部垫枕，头低位，下颌部近胸前，项部暴露充分且保证鼻呼吸畅通。医生多在病人头侧操作。
1.2.2 定点
①C5、6、7棘突上缘点：松解项韧带及两侧头夹肌附着点。②颈椎横突后结节点：在C1横突与C6横突连线上，在此投影上横向深压可扪及骨性突起，位于后方者即横突后结节，依病变情况定点，以松解前、中、后斜角肌。③相关肩背部软组织损伤点。
1.2.3 消毒
在定点处以龙胆紫做好标记，皮肤常规备皮，碘伏消毒，戴手套，铺无菌巾。
1.2.4 麻醉
使用浓度为0.5%的利多卡因，采用退出式注药法局部浸润麻醉，一般选用10～20ml注射器，以口腔科用5＃注射针头，由皮内直达松解韧带的附着处，回吸无血、无液呈负压状态，边退边注射药物1～2ml直至皮下为止，不做皮丘。
1.2.5 针刀操作
根据颈部肌肉丰厚程度选择4～4.5号汉章牌小针刀，对颈后压痛点处痉挛组织进行松解：①C5、6、7棘突上缘点：刀口线与颈椎顺列平行，刀体与皮面垂直刺入直达棘突顶，纵行切开1～3刀，纵行疏通，横行剥离，松解项韧带；再将刀提到皮下，刀体与皮面呈80°角刺入，深达棘突侧面骨面，以松解两侧头夹肌。②颈椎横突后结节点 刀口线与颈椎纵轴平行，快速刺入皮肤，匀速推进，直达横突后结节骨面，然后做疏通剥离，以松解前、中、后斜角肌。③相关肩背部软组织损伤点：根据病位深度进行常规松解。
1.2.6 手法整复
针刀松解后可进行适当的手法复位及颈部牵引，进一步恢复颈部的动态平衡。
1.2.7 治疗周期
每周1次，2～3次为一个疗程。
2 结果
24例颈部松解后，当即肘外侧压痛缓解或第2天缓解，包括肩部外展及前臂外旋、伸指肌力功能改善。6例第1次治疗后，因疼痛无明显缓解，于肱骨外上髁处用利多卡因1ml+曲安奈德1ml局部抗炎治疗后缓解。30例患者中16例疼痛及压痛完全消失，8例痛明显减轻，6例略有缓解。
3 典型病例
女，58岁，会计师，吉林省四平市人，于2006 年5月就诊。主诉：右侧肘部疼痛半年。半年前由于看护婴幼儿致使右侧肘部疼痛，经某医院疼痛科诊断为“网球肘”，给予局部封闭治疗，好转一周左右复发，连续治疗3次，病情仍不稳定，病痛迁延半年。查体发现其颈部活动轻度受限，颈项压痛明显，压顶试验阳性，并向肩臂部放散，伴有右侧肩部疼痛。颈椎Ⅹ线片显示，正位片C5～6棘突向左偏斜，侧位片C6～7椎间隙狭窄，并有双凸影及C5～7钩突骨质增生。该例有肘外压痛，其与颈部病变有关，经上法颈项针刀松解治疗，症状立即好转，随访一年未复发。
4 讨论
4.1 解剖学基础
椎孔外颈神经根C5～T1组成臂丛神经根，臂丛由C5～8及T1的前支组成，C5、C6组成上干，C7独立延伸为中干，C8、T1组成下干。陈德松［1］等通过大量解剖学研究发现，部分颈神经根（C5～7）并不仅仅从前、中斜角肌间隙穿过，而更多的是穿行于前、中斜角肌相互交叉的肌纤维之间，如此形成了C5～7肩胛脊神经卡压的解剖学基础。当肌肉发生痉挛时，上述神经便受到卡压，表现为颈肩部疼痛。肩外展、伸腕伸指肌力下降、前臂背侧感觉改变等。就本组病例而言，肘外侧疼痛，同时伴有颈部压痛或自主疼痛以及肩外展、伸腕伸指肌力下降等症，经针刀对颈后肌肉、韧带的松解后得到改善，表明其必是肌肉痉挛或肌肉痉挛造成神经受压所致。
4.2 网球肘病因探讨
最初认为，肱骨外上髁炎是网球肘的唯一病因，但随着对其病因的不断认识，网球肘的概念也发生了相应的变化。周围神经源性致病因素的揭示，进一步将网球肘的病因，从肘外侧局部病变发展到该区域支配神经的卡压或刺激上来，神经源性因素成了网球肘的致病因素之一。根据此病因病机对怀疑有颈源性的肘外侧疼痛进行颈部肌肉韧带的松解，使30例中24例短时期内即有缓解，而另有6例效果不佳，但针对肘外局部再次松解后缓解，这是因为前者为颈神经根卡压或刺激直接导致肘外侧疼痛，而后者因肘存在“网球肘”，这是网球肘也同时有颈神经卡压所致，即所谓“双卡”，这种情况单纯治肘部或颈部效果不好。
4.3 小针刀治疗机制
小针刀疗法主要对其发病外因——颈椎生物力学的失衡进行调整和治疗。利用小针刀特殊的结构设计和治疗手法，剥离、疏通肌肉、韧带、筋膜间的各种粘连，使肌肉、韧带、筋膜得以松解、修复，同时能阻断神经未梢通路的传导，从而解除血管神经的卡压，可更好地促使炎症渗出吸收，为组织的修复提供良好条件，从而达到解除疼痛、畅通气血、疏通经络，使症状消除而治愈。
综上所述，肘外侧疼痛是一个很常见的症状，可能存在一个或二个以上的病因，应该对上肢进行系统的检查才能作出正确诊断。除网球肘外，C5～7神经根卡压也是临床上常见的病因之一，小针刀松解是治疗此病的有效方式。
【参考文献】
［1］陈德松，曹光富，主编.周围神经卡压性疾病［M］.第1版.上海医科大学出版社，1999:34-53.
［2］陈德松，方有生.切断前中斜角肌起点治疗胸廓出口综合征的解剖学与应用研究［J］.中华手外科杂志,1997,(3):139-141.
作者单位：吉林省四平市中医医院针灸科,吉林 四平 136000