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【摘要】 目的：探讨手术摘除上颌窦囊肿不同径路的方法。方法：回顾分析我科2005年1月～2008年5月收治的55例上颌窦囊肿患者的临床资料。结果：所有患者囊肿均成功摘除，无严重并发症。随诊3个月～1年，无复发。结论：应用鼻内镜手术摘除囊肿创伤小，操作简便，效果良好，是治疗上颌窦囊肿安全、有效方法。
【关键词】 上颌窦囊肿；鼻内镜；手术
Treatment of removal of maxillary sinus cyst by
surgical procedures
LI Jing-xian，CHENG Xiao-dan
(Sichuan Medical Science Academy，Sichuan provincial people’s Hospital Department of otolaryngology，Chengdu 610072，China)
【Abstract】Objective:To explore the surgery way of removal of the maxillary sinus cyst.Methods：55 Cases with maxillary sinus cyst treated by surgical procedures were collected and analysed retrospectively.Results：All cases were successfully performed.There was no relapse in postoperative follow-up of three months to one year.Conclusion：The surgical procedure by which maxillary sinus cyst will be removed under nasal endoscopy is a convenient effecfive and safe technic.
【Key words】Maxillary sinus cyst；Nasal endoscopy；Surgery
上颌窦囊肿是鼻科常见病，主要通过手术治疗。手术既要摘除囊肿，防止复发，又要减少组织损伤及并发症，手术径路的选择是重要因素。目前，鼻内镜下手术摘除上颌窦囊肿己逐渐取代“柯-陆”术式（caldwell-luc operation）成为主要方法。现将我科2005年1月～2008年5月收治的55例上颌窦囊肿治疗结果报告如下：
1 资料与方法
1.1 临床资料
上颌窦囊肿患者55例（60侧），其中，男35例、女20例；年龄18～62岁，平均38岁；黏膜囊肿52例，黏液囊肿2例，齿根囊肿1例；并发鼻窦炎11例，鼻息肉1例，鼻中隔偏曲4例，肥厚性鼻炎9例。患者主要症状：头面部压迫感、胀痛38例，鼻腔间歇性流水样分泌物13例，无症状体检发现17例，2例黏液囊肿及1例齿根囊肿面部略有膨隆。CT检查：上颌窦黏膜囊肿单侧47例，双侧5例，单个窦腔黏膜囊肿多发7侧；黏膜囊肿位于上颌窦底壁40个，外侧壁12个，后壁8个，内侧壁3个，前壁1个。
术前鼻窦冠状位或水平位CT扫描，了解病变部位范围，鼻内镜鼻腔检查，常规化验及心电图、胸片检查，无手术禁忌证。
1.2 手术方法
局部麻醉，术前肌注异丙嗪25mg、哌替定
作者简介：李静娴（1968-）,女,四川南充人,学士学位,耳鼻喉科副主任医师。研究方向：耳鼻喉科临床疾病诊治研究。
75～100mg。
1.2.1 中鼻道上颌窦自然窦口径路（29侧）
1%丁卡因混合肾上腺素浸润棉片表面麻醉患侧鼻腔黏膜,1%利多卡因行蝶腭神经阻滞麻醉及钩突浸润麻醉，鼻内镜下Messerklinger 术式，有鼻息肉摘除息肉，切除钩突，暴露并扩大上颌窦自然窦口，多角度鼻内镜下观察窦内黏膜及囊肿情况，选用不同角度和长度的鼻窦组织钳，明视下钳取囊肿或大部分囊肿壁，吸净囊液，窦口或囊内黏膜息肉样变者一并钳取。上颌窦黏液囊肿因自然口破坏扩大选择从此径路手术。窦口、中鼻道创面凡士林纱条压迫填塞。48小时后取出，术后第7天经自然窦口开口冲洗窦腔。术后定时随访清理鼻腔。
1.2.2 下鼻道开窗径路（13侧）
1%丁卡因混合肾上腺素浸润棉片表面麻醉患侧鼻腔黏膜，1%利多卡因行下鼻甲下鼻道外侧壁黏膜浸润麻醉，骨折内移下鼻甲前中份，下鼻甲肥厚的可部分切除鼻甲，暴露下鼻道，鼻内镜观察鼻泪管开口部位，穿刺点避开鼻泪管开口处，上颌窦开窗器在下鼻道外侧向外、上方穿刺穿透骨壁进入窦腔，抽出针芯，鼻内镜自套管内伸入观察。观察囊肿所在部位，取出套管，鼻内镜下用咬骨钳扩大开窗口至可用角度适宜的鼻内镜及组织钳在明视下钳取囊肿，吸出囊液，开窗口及下鼻道凡士林油纱填塞。术后48小时抽取纱条，术后5～7天自下鼻道开窗口冲洗窦腔。
1.2.3 中、下鼻道联合径路（3侧）
对从中鼻道上颌窦开口处钳取黏膜囊肿困难者，联合下鼻道开窗径路明视下钳取囊肿。
1.2.4 经唇龈切口上颌窦前壁开窗径路（15侧）
1%利多卡因局部阻滞麻醉患侧上牙槽后神经、眶下神经、腭大神经，唇龈切口处浸润麻醉，唇龈反折处作切口，暴露尖牙窝，凿开上颌窦前壁骨质并扩大骨孔约（1×1）cm大小，从骨窗进入钳取囊肿及病变黏膜，齿根囊肿患者同时拔除相应病变牙齿，下鼻道开窗作引流口，术后7天从下鼻道开窗口处冲洗窦腔。
2 结果
所有患者上颌窦黏膜囊肿全部摘除，黏液囊肿中鼻道开放，除5例上颌窦前壁开窗者术后有面部、牙齿麻木胀痛感外，其余患者无并发症。术毕抗生素使用5～7天。术后随访3个月～1年，32例术后1个月内头昏胀症状有缓解，所有囊肿无复发。
3 讨论
上颌窦囊肿分为黏膜囊肿、黏液囊肿及牙源性囊肿，以黏膜囊肿最多见。黏膜囊肿多位于上颌窦底部和内壁，如因黏液腺阻塞、腺体内分泌物潴留引起的称为黏膜潴留囊肿，如因炎症、变态反应、毛细血管内渗出浆液潴留于黏膜下，逐渐膨大形成囊肿的称为浆液囊肿。CT显示鼻窦内半园或园形的软组织或水样密度影，突入窦腔，边缘光滑，边界清晰，无骨质破坏，此类黏膜囊肿小时多无症状，长大时有自然破裂倾向，有的患者有反复鼻腔流水样分泌物症状，也有的患者有头面部、牙齿麻木、压迫胀痛等症状，有可能与囊肿位于上颌窦内的神经上有关［1］。上颌窦黏液囊肿是自然窦口阻塞导致窦腔内黏液聚积而使窦腔膨胀、扩大，窦壁变薄，骨质吸收。CT显示上颌窦内密度均匀囊液，窦腔膨胀性扩大，窦周骨质变薄破坏。牙源性囊肿以根尖囊肿较多见。
上颌窦囊肿传统手术采用柯-陆氏手术，经唇龈切口径路，在尖牙窝上颌窦前壁开窗，摘除囊肿，清理窦内病变，并在下鼻道开窗建立引流。该方法对窦腔暴露较好，但术中损伤出血相对较多，术后多有面部肿胀，少数患者有面部、牙齿麻木胀痛感。上颌窦黏膜纤毛运动方向是从窦内四周向窦口，继而至鼻腔，再推向咽部。该方法虽在下鼻道开窗，但仍不能改变上颌窦黏膜纤毛运动方向，对伴有鼻腔息肉及其余的鼻窦有炎症的患者，不能同时处理鼻腔息肉及鼻窦炎，不能解决自然窦口引流问题。
随着多角度鼻内镜的临床应用，通过不同径路，配合不同角度、长度的鼻窦组织钳，就可在鼻内镜直视下检查上颌窦窦腔，并在窦腔内操作，钳取病变组织。
术前CT检查可了解囊肿大小、部位及上颌窦中鼻道自然窦口情况，是否伴有鼻窦炎、鼻息肉、鼻中隔偏曲等，以此来确定手术径路。对伴有鼻息肉、鼻窦炎的患者，摘除上颌窦黏膜囊肿应从中鼻道上颌窦自然开口径路，通过摘除息肉、扩大自然窦口，不仅可从中鼻道开口处摘除囊肿，也有利于恢复鼻窦通畅引流，重建黏膜纤毛功能，符合上颌窦经自然口引流的解剖生理功能。上颌窦黏液囊肿也选择从此径路手术，因黏液囊肿上颌窦自然口及内侧壁多有骨质破坏，开口需足够大以防术后狭窄闭锁致黏液囊肿复发。
对上颌窦内、下部的黏膜囊肿，因角度因素中鼻道开口需较大才易钳取，如从中鼻道开口钳取困难，可联合下鼻道开窗径路多可摘除囊肿。本组3侧是采用联合径路成功摘除囊肿。
对CT检查中鼻道自然窦口开口良好、窦腔清洁的单纯上颌窦黏膜囊肿，采用鼻内镜下下鼻道开窗手术，保全中鼻道的正常生理功能，不损伤上颌窦自然口纤毛清除功能［2］。即使日后下鼻道开窗口封闭，也不影响中鼻道引流。而且下鼻道开窗手术对完整摘除上颌窦下部的黏膜囊肿更直接、方便。部分患者下鼻道较窄小，可先骨折内移下鼻甲，合并鼻甲肥大者先切除部分鼻甲，再骨折内移，暴露下鼻道，此举还可同时解决下鼻甲肥大造成的鼻塞问题。下鼻道开窗时注意避免损伤鼻泪管及鼻后外侧动脉［3］。本组13侧用此方法手术，术后纱条抽取后未出现鼻泪管损伤堵塞溢泪及鼻腔大出血现象。
对齿根囊肿仍从唇龈切口上颌窦前壁开窗手术径路，同时拔除相关牙齿，清理窦内瘘口处黏膜。
韩德民等［1］介绍的鼻内镜下经鼻腔上颌窦囊肿的不同径路摘除术符合上颌窦引流的生理功能，可根据患者的病变情况个体化选择手术径路，损伤相对较小，并发症少，术后反应轻，恢复快。应成为手术治疗上颌窦囊肿的首选方法。
【参考文献】
［1］韩德民，主编. 鼻内窥镜外科学［M］.北京：人民卫生出版社，2001：146-151.
［2］Weber BP,Kempf HG,Ruck P.Endoscopic sinus surgery in maxillary sinus［J］.Laryngorhinologia,1995,74:385-389.
［3］黄选兆，汪吉宝,主编. 实用耳鼻咽喉科学［M］.北京：人民卫生出版社，1998:220-221.
作者单位：四川省医学科学院、四川省人民医院耳鼻喉科，四川 成都 610072