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【关键词】 血管迷走反射 介入诊疗术
近年来，随着介入诊疗技术的迅速发展和普及，介入诊疗的临床应用也越来越广泛，由于其治疗疗效显著，创伤小，疗程短，安全系数大，死亡率低等受到广大临床医生及患者的青睐，但随着介入诊疗例数的增加，介入术中并发症之一血管迷走反射的发生也随之增加。如果处理不及时可引起血压下降，心率缓慢、周围器官低灌注等严重后果，甚至死亡［1］。因此需提高对血管迷走反射的认识，从而使患者安全渡过手术期。
1 资料
1.1 一般资料 我院2006年5月至2008年11月共实施介入手术 1 912 例，其中男1 182例，女730例；年龄0.4~87岁，平均56.38岁；共发生迷走反射 15例，男 6例，女9例（可能与女性心理比较脆弱、易紧张、疼痛阈值低应激承受能力差有关［2］）。其中冠脉介入1 529例，迷走反射10例；射频消融100例，迷走反射4例；右心导管检查17例，迷走反射1例；先心封堵115例，外周介入90例，其它61例。
1.2 临床表现 手术中患者突然出现面色苍白、胸闷、心悸、恶心、呕吐、出冷汗、全身无力、四肢厥冷、血压下降，打哈欠、头晕等症状，所有患者均有心率缓慢（心率<50次/分），血压进行性下降，其中最重要表现是窦性心动过缓和低血压。
1.3 原因 其中精神过度紧张，焦虑6例；术中技术操作不熟练、过度压迫牵拉 、绷带包扎过紧2 例；疼痛3例；血容量不足3例；空腔脏器的强烈刺激1例。
1.4 治疗及结果 一旦患者发生迷走反射应立即去枕平卧，备好污物袋，嘱患者头偏向一侧，将呕吐物收集到污物袋，防止患者窒息及污染手术台和床。静脉注射多巴胺后也可引起恶心、呕吐，应与迷走反射相鉴别。静脉注射阿托品0.5 mg，1~2分钟心率无变化再追加0.5~1 mg；血压明显下降时，静脉注射多巴胺3~5 mg，视病情可反复追加，若患者症状改善不明显可加用多巴胺维持滴入或泵入，同时积极快速补液扩容，维持有效循环血量，直至患者症状缓解。本组患者经过及时有效的处理，发生血管迷走反射5~30分钟内恢复正常，未发生不良后果，无一例发生危及生命的并发症。
2 原因分析及对策
2.1 精神因素 精神紧张是诱发血管迷走反射的重要原因。由于患者对治疗过程知识缺乏，害怕疼痛，顾虑疗效，畏惧死亡等导致患者精神过度紧张，使患者睡眠差，心率加快，从而加重患者的缺血、缺氧，引起前列腺素或缓激肽释放，这些物质刺激心肺感受器（心肺感受器传入神经行走于迷走神经），从而引起迷走神经兴奋，导致迷走反射［3］。因此，我们要做好术前的健康教育及心理护理，使患者了解手术的必要性、疗效、方法、过程、注意事项及安全性。术中护士应主动、热情接待患者并简单向患者介绍周围环境和设施，使之能尽快适应环境，减少恐惧感，同时注意保护患者隐私，尽量缩短患者裸露时间减轻其紧张情绪。不厌其烦地回答患者询问的问题，在床旁给予安慰及情感上的支持，拔管前向患者做好解释，进行交流，分散其注意力，使患者以最佳的心态完成手术。必要时给予适当的镇静剂。
2.2 术者操作技术不熟练、过度压迫牵拉 、绷带包扎过紧 由于介入初学者对于穿刺，置入动脉鞘、拔出动脉鞘的操作均不熟练，有时面对一些肥胖者、精神高度紧张者或血压较高者，术者操作时过度紧张，易造成在患者穿刺点，多次反复穿刺及置入动脉鞘时疼痛；手术操作时间较长，导管对血管长时间刺激增加血管的敏感性［2］；在拔出鞘管时，一边按压动脉内口，一边拔动脉鞘，使局部血管受到过度的压迫，牵拉刺激，导致迷走反射的发生。因此对介入初学者应认真培训，让他们掌握正确的操作方法，熟悉操作的每一步，以提高穿刺成功率及拔出鞘管时减少对动脉的牵拉和过度压迫。加压包扎伤口松紧度要适宜，改善患者的舒适度。
2.3 疼痛刺激 由于局部麻醉不充分或患者紧张致疼痛阈值低，耐受力差，而疼痛感增强。手术中产生的疼痛刺激作用于皮质中枢和下丘脑，使胆碱能神经的张力突然增高，导致内脏及肌肉大量小血管强烈放射性扩张，引起血压下降，心率迅速减慢，最快甚至30秒内发生［4］。因此，局麻时要充分，手术过程中出现的局部疼痛，可在局部追加麻醉药物的剂量；对于疼痛较敏感的患者拔管前，可以局部注射利多卡因，作充分的浸润麻醉，以阻断疼痛引起的神经反射［5］。降低血管迷走反射的兴奋性。
2.4 血容量不足 由于患者对手术的恐惧感，使患者焦虑、紧张导致食欲下降，术前禁食、水时间过长，或者担心增加心脏负担，术前、术中补液不足，引起血容量不足；术中出汗过多或失血过多都可引起血容量不足。低血容量引起下丘脑视上核和室旁核神经元分泌血管紧张素，导致血管平滑肌收缩，使血管对牵拉刺激敏感易引起迷走反射［6］。现开展的介入手术大多为局部麻醉，全身情况受麻醉药物的影响小，所以恢复了术前正常饮食，但不要过饱［7］。对手术时间无法估计时，嘱后面进行手术的患者及时进餐或静脉补液。这对维持血压减少迷走反射的发生有重要的意义。
2.5 空腔脏器的强烈刺激 术中使用造影剂有高渗性利尿作用，可使尿量迅速增加；手术时间过长，输液过多也可使膀胱过度充盈，老年男性前列腺肥大而排尿不畅致使膀胱过度充盈，括约肌收缩无力而引起尿潴留。空腔脏器压力的突然改变可反射性地引起迷走神经兴奋，引起心率减慢，血管扩张，诱发血管迷走反射的发生［8］。因此，护理措施是让患者尽量自行排尿，护士术前应训练患者床上排尿，排尿困难者给予热敷、腹部按摩、听流水声等方法促进排尿。如无效则留置导尿，尽快解除尿潴留，限制一次性放尿量，避免膀胱过度的回缩［2］。
2.6 加强巡视做好病情观察 加强监护及床旁巡视及时发现患者病情变化。记录患者的神志、面色、表情等。加强心电监护，严密观察心率及心律的变化，做好血压监测，与术前的基础心率、血压对照。倾听患者主诉，给予一定的心理支持。应避免在没有心电监护的情况下拔鞘，手术结束时在操作床上拔鞘时不要急于去掉患者的监护电极，在拔鞘过程中动态监测心率、血压、呼吸，一旦出现异常马上通知医生立即处理。
3 讨论
血管迷走反射的发生可能是单因素或多因素的综合作用，只有全面了解血管迷走反射发生的原因，有效的预防、及时发现和积极处理是非常重要的［2］。在介入术中务必动态监测心率、心律、血压、呼吸、观察细致，避免人为因素，调整患者精神状态，提高术者操作技能，处理上做到综合防治，才能更有效地减少其发生率，提高手术成功率。
【参考文献】
［1］ 邵明凤，苏京荣.心血管疾病介入治疗过程中血管迷走神经反射的预防和处理［J］.介入放射学杂志，2002 ，11（1）：11-12.
［2］ 郭玉霞.心脏介入术并发血管迷走反射的研究进展［J］.现代护理，2008，14（2）：182-183.
［3］ 韩启德，文允镒.血管生物学［M］.北京：北京医科大学、中国协和医科大学联合出版社，1997：114.
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［5］ 李英肖，汪晓宇，郜利会，等.预防介入治疗后血管迷走反射发生的护理对策［J］.介入放射学杂志，2003，12（2）：145-146.
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［7］ 孙翠兰.冠心病介入治疗术后潜在并发症迷走反射预见性护理71例［J］.现代护理，2006，12（14）：1297-1298.
［8］ 赵文艺，郝翠平. 冠心病介入治疗发生血管迷走反射的原因分析及对策［J］.中国实用医药，2008，3（17）：118.
作者单位：（青岛阜外心血管病医院，山东 青岛 266034）