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【关键词】 颅骨缺损
颅骨缺损常见于颅脑术后，尤其是严重的颅脑损伤引起的额颞叶对冲性脑挫裂伤，常因脑肿胀、恶性颅内高压需去骨瓣减压，使患者能度过脑水肿期而存活。我院2002年至2007年12月对48例去骨瓣减压术患者行75%乙醇保存自体颅骨回植，钛钉固定修补颅骨缺损，效果良好，现报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组男37例，女11例，年龄18~53岁。病变包括重型颅脑损伤45例和脑出血3例。术前头颅CT检查均有中线移位超过1 cm。GCS评分3～8分。颅脑损伤中均为额、颞叶脑挫裂伤，伴有或不伴有硬膜下血肿、脑内血肿或硬膜外血肿，其中伴有颅骨凹陷性骨折的5例。颅脑损伤患者均采用额颞大骨瓣开颅术，颞肌筋膜修补硬膜，颅骨缺损约（10～12 cm）×（12～15 cm）。脑出血患者根据出血部位采用额颞或颞顶马蹄形骨瓣，颅骨缺损约6 cm×6 cm。
1.2 颅骨保存 去骨瓣减压时,将摘除的颅骨用刮匙刮除颅骨附着的肌肉骨膜等组织,并用生理盐水洗净,擦干后放入普通不锈钢盒内,75%乙醇将骨瓣浸没，加盖密封，-4 ℃保存。第1次手术后患者病情稳定，伤口愈合及一般情况良好,体温正常,颅压恢复正常,骨窗局部内陷,即可进行早期原位二期回植修补。本组修补时间为1～3个月。颅骨修补前,取出颅骨瓣,双氧水冲洗后碘伏中浸泡约30 min ,生理盐水反复冲洗骨瓣。
1.3 颅骨修补 全麻下,采用原切口进入,分离皮瓣。在颞肌部位,需将颞肌与硬脑膜分离,再将骨瓣放回颞肌下原位回植,钛钉、钛链固定。骨瓣钻小孔，悬吊骨瓣下硬膜,皮瓣下置硅胶管引流,无菌辅料加压包扎。
2 结果
修补骨瓣与缺损的骨窗缘均能做到平整对接。所有病例均未出现头皮坏死，切口及颅内感染等并发症,伤口一期愈合后出院。3例出现一过性皮下积液,经穿刺抽吸加压包扎后治愈。随访31例,随访时间6个月至4年，结果显示,1例粉碎性骨折患者术后6个月有明显的骨质吸收，后期未能继续随访。其余所有病例头颅外观正常,局部未见凹陷等改变,牢度良好。颞肌下回植的病例咀嚼时均无张口受限或牵拉感，头颅X射线片示复位良好,复查见回植骨瓣边缘有部分吸收,表现为骨质稀疏、密度降低，在颞肌附着处较为明显，但均未见骨瓣明显缩小。
3 讨论
颅骨成形术不仅可以恢复颅腔生理密闭性, 防止脑组织再次损伤，同时也恢复了患者原有容貌,达到美观的要求。此外大面积颅骨缺损早期修补术能改善患者神经、认知障碍［1］。修补材料有人工材料和自体材料。钛网具有较好的生物相容性,目前应用较为广泛。但人工材料置入体内,会造成不同程度的免疫排斥反应和人为心理负担, 与上述人工材料相比,自体颅骨在颅骨缺损修补时具有明显的优越性: ①颅骨成形完美,不需要塑形。②由于自体颅骨修补术后,不存在排异反应,因此很少发生皮下积液、感染等人工材料常见的并发症。术后恢复快、并发症少［2］。③无需支付人工材料的高昂费用。④隔温、防寒、抗压、抗击等。⑤患者心理容易接受，减少“心理排斥”。
关于自体颅骨的保存,文献报道有多种方法:患者腹部、股部皮下保存；体外低温保存；蜂蜜冷藏保存；碘伏保存等［3］。我们采用低温下体外医用酒精保存颅骨的方法简单易行。低温酒精保存颅骨不变形、不缩小, 较皮下保存有一定的优越性。 离体颅骨瓣酒精浸泡固定, 骨细胞虽全部死亡但有机物和钙盐构成骨之正常结构并未破坏,原位再植后可借助周围正常骨和保留在头皮瓣上存活的骨膜的成骨作用以及头皮结缔组织化生为骨细胞的综合结果,甚至形成骨性愈合［4］。对于修补时间，我们认为一旦患者病情稳定，颅内压恢复正常后,即进行早期原位回植,以便及早恢复正常脑组织的压力关系,有利于神经功能的恢复［5］。而且早期回植局部组织粘连还比较疏松,很容易沿原切开位置进行分离。
骨吸收曾是自体颅骨修补受到冷落的原因,然而我们在实践中观察到其发生率并不高,至于发生原因,目前还不清楚,有人认为与高压消毒、颅骨多发骨折、年龄、脑室- 腹腔分流手术等相关［2］。本组有1例吸收是因为颅骨粉碎性骨折。自体颅骨修补费用低, 减轻患者经济和心理负担, 适合基层医院。
【参考文献】
［1］ Zhao X, Rizzo A, Malek B, et al . Basilar skull fracture: arisk factor for transverse/sigmoid venous sinus obstruction［J］.J Neurotrauma, 2008, 25(2): 104-111.
［2］ Iwama T , Yamada J , Imai S , et al. The use of frozen autogenousbone flaps in delayed cranioplasty revisited［J］.Neurosurgery ,2003 ,52(3) :591-596.
［3］ 黄纯真.国内自体颅骨瓣修复颅骨缺损的概况［J］.中国急救医学，2002，22（11）：681.
［4］ 卞晓星,杨贵平,陈斌,等.自体颅骨酒精贮存二期回植［J］.中华整形外科杂,2003,19:151.
［5］ 杜光勇，杜亚莉，韩彦清. 重型颅脑损伤去骨瓣减压后超早期颅骨修补的临床研究［J］.中华神经外科杂志，2006，22：388-389.
作者单位：（内蒙古医院神经外科，内蒙古 呼和浩特 010017）