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【关键词】 慢性阻塞性肺病
慢性阻塞性肺病(COPD)是一种严重危害人民健康的常见病，常见呼吸道感染，气道阻塞加重，呼吸肌疲劳，导致通气功能恶化发生II型呼吸衰竭。我院于2003年1月至2007年12月对40例COPD急性加重期II型呼吸衰竭的住院患者早期开展无创正压通气(NIPPV)治疗，并同40例对照组COPD患者进行临床比较取得良好效果，现总结如下。
1 资料和方法
1.1 临床资料 本组病例均为COPD急性加重期住院患者，符合II型呼吸衰竭诊断标准［1］，其中男50例,女30例,年龄40~89岁，平均69岁,诊断均符合2002年制定的《慢性阻塞性肺疾病诊治指南》诊断标准［2］。
1.2 方法 对照组40例均采用综合治疗（氧疗，抗炎，平喘，祛痰等）；NIPPV治疗在综合治疗的基础上，采用美国纽邦e 500呼吸机，经面罩双水平气道正压通气(BiPAP),固定面罩，调节拉力带至不漏气为止。机械通气模式:压力支持通气（PSV）,备用呼吸频率16~18次/分，起始吸气压力为8~10 cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa）,呼气压力3~4 cm H2O，待患者适应后，逐渐增加吸气压力至10~20 cm H2O,呼气压力至4~6 cm H2O,吸氧浓度设定为25%~35%［3］。观察患者呼吸频率，NIPPV前后24小时血气分析指标，比较插管率、病死率、住院时间及费用等。
1.3 统计学处理 计量资料采用t检验，计数资料采用x2检验。
2 结果
2.1 两组患者临床资料比较 表1显示差异无显著性。
表1 两组患者临床资料比较（略）
P>0.05, 1 mm Hg=0.133 kPa。
2.2 NIPPV组治疗前后比较，见表2。
表2 NIPPV组患者治疗前后比较（略）
通气前后比较，P<0.05。
2.3 两组患者气管插管率、病死率、住院时间及费用比较，见表3。
表3 两组患者综合结果比较（略）
P值均<0.05，差异显著。
3 护理
3.1 通气前的准备 （1）上机前积极做好健康教育工作；患者初次接受NIPPV治疗时，缺乏对呼吸机性能了解，常会出现疑虑及害怕，不愿接受通气治疗，我们针对患者应耐心做好解释工作，讲解治疗目的、方法，并教会患者进行有效的呼吸，随呼吸机送气而吸气，尽量调节自己的呼吸与机器同步，注意咳痰和可能出现的不良反应等，减少患者紧张、焦虑情绪，减轻患者心理压力。（2）患者与呼吸机的准备：依据患者的舒适需求取半卧位或头略向后仰，使头、颈、肩在同一平面上，保持气道通畅，避免呼吸道受压，影响气流通过，降低疗效［4］。准备好BiPAP呼吸机，加热湿化器、管道、呼气阀、鼻（面）罩、固定头带、唇封等。
3.2 通气治疗中的护理
3.2.1 面罩的固定 根据患者颜面选择合适的鼻面罩，开始通气时患者往往感觉憋气，因此上机治疗时不要马上固定鼻（面）罩，先用手提着面罩对着患者吹气，然后逐渐减少面罩与面部空间，患者适应接受后才固定于头上［5］，四头带或软帽固定带的松紧度以无明显漏气的最小张力为宜，在通气过程中应随时观察鼻、面部罩有无漏气。
3.2.2 呼吸道的护理 （1）气道的湿化：呼吸机辅助通气后，患者气道自身湿化作用明显降低，导致出入水量负平衡，而使呼吸道分泌物结痂，纤毛运动减弱或消失而产生呼吸道阻塞，因而使用BiPAP呼吸机通气时需配备加热湿化器，湿化器内加无菌蒸馏水200~220 ml，调节湿化水温32~35 ℃，并及时添加湿化水。(2)雾化吸入：超声雾化吸入可减轻气道的炎症及水肿，稀释痰液利于排出，给糜蛋白酶、地塞米松、沐舒坦等加生理盐水，临床上我们采用小雾量、短时间、间歇雾化法，每2 h雾化吸入10 min,效果较为满意。（3）轻拍患者胸、背部，应自下而上，由外向内，用手掌勺状叩击以增加共振力量，使痰液松动，鼓励患者咳嗽、将痰排出。必要时吸出呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。
3.2.3 保证患者足够营养 在护理患者时，我们发现正压通气患者易出现消化不良、胃肠胀气等，应给患者高蛋白、高热量、高维生素易消化饮食，控制碳水化合物摄入，以避免产生较多的CO2,加重CO2潴留，必要时静脉输入营养药，以保证治疗期间的营养需求。
4 监护
密切观察患者通气前和通气后的意识、精神状态、监测生命体征、氧饱和度的变化，根据患者血压、血气分析情况及时调整呼吸机参数，以利于呼吸功能的恢复，并详细准确记录各项数值，观察患者配合的情况。
5 讨论
呼吸肌疲劳、痰液引流不畅是急性加重期呼吸衰竭产生的两个主要原因。COPD急性加重期由于支气管平滑肌痉挛、气道黏液分泌增加、黏膜水肿等原因，使气道阻力增高；外周小气道提前闭陷使内源性呼气末正压升高，两者均使吸气功能消耗增加，容易产生呼吸肌疲劳。
BiPAP无创通气是在压力支持通气的基础上给予吸气相和呼气相不同压力水平的通气支持，吸气时给予较高的正压通气，克服气道阻力，增加潮气量，改善通气/血流（V/Q）比例；呼气末提供较低水平的气道内正压，对抗内源性呼气末正压，防止小气道过早闭陷和肺泡塌陷，增加通气量，减少CO2潴留。从而降低患者自主呼吸做功和氧耗，减缓和防止呼吸肌疲劳的产生；增加有效通气，纠正低氧血症和CO2潴留。本组观察结果显示，NIPPV治疗组24 h后PaO2从50 mm Hg上升至84 mm Hg，PaCO2从80 mm Hg下降至69 mm Hg,NIPPV治疗组气管插管率为17.5%,病死率7.5%，住院时间（18±9） d,明显低于对照组，有显著性差异（P<0.05）,因此，早期恰当应用NIPPV可迅速改善COPD急性加重期II型呼吸衰竭患者的通气状况，明显缩短住院时间，减少住院费用，降低气管插管率及病死率。
【参考文献】
［1］ 陈灏珠，复旦大学上海医学院.实用内科学［M］.第12版.北京：人民卫生出版社,2005：1789-1793.
［2］ 中国医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组.慢性阻塞性肺疾病诊断指南［J］.中华内科杂志,2002,41(9):640-646.
［3］ 中华医学会呼吸病学会临床呼吸生理及ICU组.无创正压通气临床应用中的几点建议［J］.中华结核和呼吸杂志，2002,25(3):130-134.
［4］ 杨纤尘，章慧燕.BiPAP呼吸机辅助治疗COPD患者的护理体会［J］.当代护士，1999，1：32.
［5］ 陆新容，林佩仪，陈晓辉.经鼻(面)罩双水平气道正压通气治疗急性肺水肿的护理研究［J］.实用护理杂志，2001，17(7):17.
作者单位：（山东省邹城市人民医院，山东 邹城 273500）