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【摘要】 目的：研究急性心肌梗死(AMI)的不同时段尿激酶溶栓治疗对血管再通的影响。方法:对本院97例急性心肌梗死患者,根据溶栓距发病的时间分为A组(1h～)、B组(3h～)和C组(6～12h),比较其临床疗效。结果:三组的血管再通率分别为77.57%、69.82%和23.04%。结论:争取时间,尽量在6小时以内溶栓,对发病6～12小时仍有适应证者,也应积极溶栓。
【关键词】 急性心肌梗死；溶栓治疗;尿激酶;血管再通
急性心肌梗死（AMI）是临床常见的危急重症。早期再灌注是治疗急性心肌梗死的关键，不同时段的再灌注治疗,疗效差别极大。本文比较发病后不同时段溶栓对血管再通率的影响,旨在提高溶栓效果。
1 临床资料与方法
1.1 一般资料 2004年1月～2007年12月我院收治急性心肌梗死97例,其中，男61例、女36例,年龄50～75(61.5±9.21)岁。梗死部位:广泛前壁25例,前壁6例,下壁32例,下壁+正后壁15例,下壁+正后壁伴右室7例,前间壁9例,高侧壁3例。根据溶栓治疗距心肌梗死发病时间分为A组(1h～)、B组(3h～)和C组(6～12h)。入选病例符合以下条件:①胸痛持续≥30min ,含服硝酸甘油无效;②心电图至少两个相邻导联ST段抬高,肢体导联≥1.0mV或胸导联≥0.2mV;③入院距起病≤12h;④年龄<76岁;⑤无溶栓禁忌证。
1.2 溶栓禁忌证［1］ ①2周内有活动性出血及手术外伤者;②溶栓前血压仍≥160.2/100mmHg者;③高度怀疑有夹层动脉瘤者;④有脑出血和蛛网膜下腔出血者,以及超过6h而又在6个月内有缺血性脑卒中(包括TIA)者;⑤有视网膜出血病史;⑥各种血液病、出血性疾病或有出血倾向者;⑦严重的肝肾功能障碍或恶性肿瘤等患者。
1.3 治疗方法
1.3.1 常规治疗 包括吸氧、卧床休息、心电、血压、血氧饱和度监护,口服肠溶阿司匹林、美托洛尔、依那普利,静滴硝酸甘油、血塞通,镇痛,通便,纠正水电解质、酸碱平衡失调及对症治疗等。
1.3.2 溶栓 尿激酶150万U溶于生理盐水100ml内,30min内静脉滴完。溶栓后用肝素钠5 000U即刻腹部皮下注射,以后每12h皮下注射肝素钠5 000U,持续5d。
1.3.3 观察 溶栓治疗前除常规记录12导联心电图外,均加做V7～V9及V3R～V5R导联心电图。溶栓后4h内每隔0.5h做1次心电图,以后每天复查1次。溶栓治疗后连续心电监护72h至1周。观察心率、心律及ST-T变化情况。另外，溶栓治疗前进行血小板计数、出凝血时间和纤维蛋白定量检查。入院后立即查心肌酶,溶栓后24h内每隔2h查1次,以后每天复查1次。
1.3.4 判断溶栓再通标准［2］ ①溶栓后2h内胸痛立即减轻或基本消失,患者安静入睡。②溶栓后2h内ST段回到等电位线或下降≥50%。③溶栓后CK峰值前移至14h内。④出现再灌注性心律失常,尤其是加速性室性心动过速。具备上述2条或2条以上判断为成功溶栓、冠脉再通。
2 结果
溶栓治疗效果见表1。结果表明，溶栓治疗开始愈早,再通率越高，并发症越少，5周病死率越低。
表1 不同时段溶栓与疗效的关系（略）
3 讨论
冠状动脉内血栓形成导致相关冠脉闭塞是心肌梗死的最常见原因,约占所有病因中的90%［3］。溶栓治疗可使梗死区相关血管早期充分和持续开放,血流恢复,实现再灌注，以保护坏死心肌周围尚可逆损伤的心肌。2003年欧洲心脏病学会(ESC)指南建议，除非有明确禁忌证,依据临床症状和心电图ST段抬高或左束支传导阻滞诊断的AMI患者应尽快接受溶栓治疗［4］。大量的临床试验证实,早期再灌注的成功可有效保护或恢复受损的心室功能,维持心电生理的稳定,避免恶性心律失常发生,减少左心室重构,提高左室射血分数,最终显著降低AMI的近、远期病死率。动脉堵塞的时间越长,心脏不可逆损伤的心肌越广泛。从发病至开始溶栓时间越短,冠脉再通率越高,对发病6h内冠脉血栓疗效可靠,12h内仍然有效。因此，一旦确诊,应立即进行静脉溶栓治疗。就AMI再灌注治疗整体而言,静脉溶栓治疗仍然是我国目前乃至今后多年内最主要的治疗手段［5］。尿激酶主要作用于纤溶酶原，使之激活为纤溶酶,溶解纤维蛋白而发挥溶栓作用,使冠状动脉血流再通。研究表明,溶栓疗效存在时间依赖性［6］，即溶栓越早,疗效越好。
为了能使心肌梗死患者发病后尽早得到溶栓治疗(3h内)，应加强对冠心病患者及家属有关心肌梗死诊治知识的宣传教育,使患者能够尽早就医。应加强基层医院临床医生对急性心肌梗死诊断和治疗的学习,建立绿色通道,尽可能让多数患者得到急诊溶栓治疗。
【参考文献】
［1］ 中华心血管病杂志编委会.急性心肌梗塞溶栓疗法参考方案［S］.中华心血管病杂志,1996,4(5):328-329.
［2］ 陈国伟,郑宗锷.现代心脏内科学［M］.长沙:湖南科学技术出版社, 1994: 962.
［3］ 胡大一,李瑞杰,赵明忠,等.急性冠状动脉综合征最新处理策略［M］.合肥:安徽科学技术出版社,2003:49.
［4］ 胡大一,马长生.心脏病学实践［M］.第1版.北京:人民卫生出版社,2003:251.
［5］ 高润霖.进一步提高我国AMI再灌注治疗水平［J］.中华心血管病杂志,1999,27(2):85.
［6］ Weaver WD,Cergueira M,Hallstrom AP,et al. Prehospital initi-ated thrombolyti therapy:Themyocardialinfarction and triage(MITI)trial［J］.JAMA,1993,270:1211-1216.
作者单位：(黑龙江省佳木斯市红十字急救中心,黑龙江 佳木斯 154002)