脑卒中后膝过伸的康复研究

【关键词】  脑卒　后膝过伸　康复研究

　　正常情况下，膝关节的稳定性是由其周围的骨性结构、韧带、关节囊和肌组织等来维持。膝过伸现象存在于脑卒中后的偏瘫患者，多因患侧下肢肌力不足、平衡协调能力下降、原始运动模式出现以及不正确的锻炼方式等造成［1］，且一旦出现将很难纠正。据统计，约75%的脑卒中患者会出现下肢的功能障碍［2］，而膝过伸又是康复训练中出现的一种常见现象，尤以在社区中进行康复的后遗症期患者发生率较高。由于此不良步态影响到患者的步行能力，要提高脑卒中患者的生活质量，膝过伸将必须得到重视。
   
　　膝过伸也被称为膝反张或膝反屈畸形，又称“琐膝”现象，即在行走或站立过程中，患侧下肢在支撑期出现膝关节过度伸展（膝伸展角度大于5°），身体重心后移，患侧髋关节过度屈曲，身体出现后倾趋势的现象［3，4］。

　　1  脑卒中后膝过伸的原因
   
　　普遍认为，脑卒中后膝伸是股四头肌肌力弱，无法完全支撑体重；屈膝肌肌力弱，支撑期时不能保持膝关节的正常屈曲角度；股四头肌痉挛，膝关节不能轻度屈曲［5］等。方法：

　　1.1  股四头肌肌力弱，不足以支持体重  当站立或行走时因患腿在支撑期伸膝不稳，患者常用前倾上身的代偿方法，使身体重心达膝关节的前方，被动伸直膝关节以增加其稳定性［6］，便导致膝过伸的发生。

　　1.2  屈膝肌（腘绳肌）肌力弱  支撑期时不能保持膝关节的轻度屈曲0°～15°［4］。

　　1.3  原始运动模式出现  股四头肌高度痉挛，使膝关节出现过伸展，且不能主动屈曲，合并踝关节背伸无力或腓肠肌痉挛导致的足下垂［7］，迫使患肢出现偏瘫步态。

　　1.4  踝关节以上本体感觉减退或丧失，前后肌群收缩不协调［4］导致膝过伸  膝关节周围肌梭和腱器官发出的本体感觉神经冲动由Ⅰa 纤维传入脊髓，一是直接兴奋该肌的运动神经元，同时通过抑制性中间神经元的活动，抑制拮抗肌的活动，使主动肌和拮抗肌相互配合、制约，完成协调动作。当患侧肢体因本体感觉障碍而出现交互抑制障碍时，患者则不易准确获得患膝位置觉和不能抑制过高的股四头肌肌张力，导致患膝屈伸协调功能障碍［8］，出现膝过伸。
   
　　至于膝过伸的本质性原因，现有文献仍无明确报道。

　　2  脑卒中后膝过伸的训练方案

　　2.1  抗阻肌力训练

　　2.1.1  早期分离与抗阻运动训练  由于膝过伸一旦出现将很难纠正，所以，预防就显得尤为重要。针对脑卒中3周内的患者，下肢康复治疗循序渐进且及早进行分离抗阻训练，包括正常体位摆放、伸髋、屈膝、患肢负重及膝关节屈曲0°～15°控制等，训练强度为1次/d，40～60min/次，5次/周，总疗程6个月。结果显示，康复组患者的膝过伸发生率显著低于不进行康复训练的对照组（P<0.01），治疗显效率显著高于对照组（P<0.05）［8］。
   
　　病程不超过2周、下肢各肌群肌力<2级、不能站立的脑卒中患者，康复组经早期膝关节稳定性训练（包括患侧下肢的牵张、关节压缩等促进膝关节深感觉恢复的训练以及加强股四头肌、腘绳肌、胫前肌等肌力的训练，并配合中频电治疗），待患侧下肢肌力达3级后再进行站立训练，经3个月治疗后，康复组膝过伸发生率显著低于只进行常规训练的对照组［9］。

　　2.1.2  腘绳肌抗阻训练  针对脑卒中后可独立行走且膝关节不稳、不伴有感觉认知障碍的患者，在抑制上肢和躯干肌痉挛的情况下，进行腘绳肌最大向心性等张屈膝、末端等长抗阻训练，每次抗阻持续10s，每2次练习间隔30s，重复练习20min，每日1次，配合肌电生物反馈治疗，疗程60天。经等速肌力测试显示，患侧屈/伸膝肌力比值在各种角速度下均显著高于治疗前，即腘绳肌肌力增强，膝关节稳定性改善［10］。

　　2.1.3  强化胫前肌  采用生物反馈，让患者主动做踝背屈训练，通过视觉反馈，使患者不断往高的阈值努力，达到主动锻炼的效果。如果没有生物反馈，可用中频电刺激，刺激胫前肌［11］，并增加负重训练。

　　2.2  针刺法

　　2.2.1  毫针飞法  取50mm毫针，将毫针斜刺入阳陵泉、伏兔、委中、承山，每穴行针两分钟，每日1次，15天为1疗程，休息3天，共治疗2个疗程。由肌电图H反射中表明，利用毫针飞法治疗后，膝过伸痉挛爆发的波幅减低、时程缩短、爆发频率明显减少，潜速率减低，与治疗前比较差异有非常显著性意义［12］。

　　2.2.2  针刺配合康复技术治疗  取30号1. 5寸不锈钢针，选梁丘、血海、足三里、阳陵泉，均直刺；中犊鼻向上斜刺，平补平泻手法。得气后接G6805电针仪，选疏密波，电量以患者能耐受为度，留针1 h，1次/天，10次1个疗程，配合以膝关节屈曲0°～15°范围内控制为主的康复训练。结果显示，52例中风患者膝过伸治疗总有效率为98%［13］。

　　2.3  下肢矫形器  脑卒中后如不存在严重的膝关节深感觉障碍，经过早期正规的康复训练，多可预防膝过伸的形成。一旦形成且经过康复治疗效果不理想者，最后则不得不使用矫形器的病例也有报道［5］。
   
　　有人提出，用长下肢矫形器控制膝关节和踝关节的角度，膝铰链使膝关节角度保持轻度屈曲位 10°～20°，抑制膝过伸；也有人提出偏瘫早期使用长下肢矫形器，使患者从发病就开始进行姿势反应的促通，预防肌肉萎缩，强化健侧下肢肌力［14］。普遍认为，使用阻止踝关节跖屈的AFO，脑卒中患者站立时可有效防止膝过伸［15］。

　　2.4  对于脑卒中患者本体感觉的缺陷，首选早期进行关节牵拉、挤压等方法促进其恢复；如果本体感觉丧失，治疗师可加强其功能性步态训练，或利用视觉、听觉等补偿，例如一种肢体载荷指示器的生物反馈装置，当脚接触地面时提示患者，提供强化训练时肌收缩力量的信息［15］。

　　3  小结
   
　　膝过伸严重影响脑卒中患者的步行能力，为提高其生活质量，膝过伸是亟待解决的一个问题。目前，针对脑卒中后膝过伸的研究，尚未明确报道其本质的原因，就现有的总结看，脑卒中后膝过伸的原因可分为下肢肌力弱、原始运动模式、下肢本体感觉缺陷等，且踝关节以上本体感觉缺陷与股四头肌力弱的原因尤为突出。针对性的康复治疗方法也大都提倡循序渐进，早期促进分离运动，恢复本体感觉，待下肢肌力足以支撑体重且出现下肢分离运动时，继而进行站立及行走等训练，切忌下肢肌力在达到3级(Lovett肌力6级分法）以前过早站立行走［4］；如果患者已经出现膝过伸现象且经康复训练无改善，则可选择适当的下肢矫形器矫正步态。

【参考文献】
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　　［2］ 王茂斌. 偏瘫的现代评价与治疗［M］.第1版.北京:华夏出版社,1990:58-60.

　　［3］ Loudon JK, Goist HL, Loudon KL. Genu recurvatum syndrome［J］.J Orthop Sports Phys Ther,1998,27(5):361-367.

　　［4］ 刘世文.脑卒中偏瘫患者本体感觉丧失对膝反张影响的机制研究［J］.中国康复医学杂志,2005,20(1):30-32.

　　［5］ 李 丹.偏瘫后膝反张患者使用矫形器治疗2例报告［J］.中国临床康复,2002,6(3): 366-367.

　　［6］ 燕铁斌.现代康复治疗学［M］.广州:广东科学技术出版社,2004:44.

　　［7］ 赵 军.脑卒中膝关节反张康复治疗分析［J］.中国康复理论与实践,2004,10(5): 319.

　　［8］ 高圣海.早期分离与抗阻运动训练对脑卒中膝过伸和偏瘫步态的防治作用［J］.中国临床康复,2006,10(36):33-35.

　　［9］ 王 艳.早期加强膝关节稳定性训练对脑卒中患者膝过伸的影响［J］.中国康复, 2006,21(4):249-250.

　　［10］ 钱开林.腘绳肌练习对脑卒中后膝关节稳定性的影响［J］.中国康复医学杂志, 2004,19(11):830-831.

　　［11］ 吴运景.脑卒中后足下垂的治疗方法［J］.吉林医学,2007,28(2):159-161.

　　［12］ 桑 鹏.毫针飞法治疗中风后膝过伸临床观察［J］.新医学导刊,2008,2.

　　［13］ 程小平.针刺配合肢体训练治疗中风后膝反张52例［J］.陕西中医学院学报, 2007,30(4):52.

　　［14］ 石神重信.片麻痹患者への装具处方［J］.综合リハ，1988,16:765-771.

　　［15］ 王茂斌.脑卒中的康复医疗［M］.第1版.北京:中国科学技术出版社,2006：212-213.

作者单位：（北京市德胜社区卫生服务中心康复医学科，北京 西城 100011）