电抽搐治疗进展及治疗现状

【关键词】  电抽搐　治疗进展　治疗现状

　　电抽搐治疗(Electric convulsive therapy, ECT)是一定量的电流通过大脑,引起患者意识丧失,皮层广泛性电发放和全身抽搐以达到控制精神症状的一种治疗方法［1］。ECT分为有抽搐ECT治疗（TECT)和现代电抽搐治疗(Modern ECT，MECT)。MECT是在电休克治疗前用静脉麻醉剂和肌肉松弛剂,通过电子计算机系统对大脑分析后,释放出与大脑电波相一致的微电波,抑制大脑的异常活动,控制精神症状,同时增加血脑屏障的通透性,增加脑血氧含量,以营养脑细胞的一种治疗方法［2-5］。MECT的适应范围广，并发症少，安全性高,故被多数国家作为标准的电抽搐治疗方法。

　　1  历史［6］

    电抽搐治疗于1938年由意大利神经精神病学家Ugo Cerletti和Lucio Bini发明创用。1940年Friedman等用避开大脑优势半球的单侧电极取代双侧电极以及采用低电流刺激代替高电流刺激。1941年Bennett首先在治疗前引用南美箭毒(Curare)作为肌肉松弛剂,使原来电抽搐时发生的剧烈强直阵挛发作,变为松弛的肌纤维颤动发作,从而扩大了治疗适应症的范围。1944年Liberson提出的短脉冲电流减少了ECT对记忆功能的影响。1951年Holmberg应用更为安全的去极化类肌松剂氯化琥珀酰胆碱代替南美箭毒。1955年Saltzman将静脉诱导麻醉药硫喷妥钠引入ECT,以消除使用肌松剂后患者的窒息感及对ECT的恐惧感。至此ECT技术趋于安全、文明和完善,成为现在ECT应用的标准技术,称为改良ECT(Modified-ECT)或无抽搐ECT(Non-convulsive ECT, NC-ECT)。而有抽搐ECT治疗现在称为传统电抽搐治疗（TECT） 。最近美国一些精神科医生提出了现代电抽搐治疗(Modern ECT，MECT)的概念,其含义不仅包括了以往改良ECT的治疗技术,还包括新一代ECT治疗仪的使用、有关ECT疗效的数值化评定及依托咪酯、异丙酚等现代麻醉药物使用技术，和多功能、多参数监测技术等内容。

　　2 电抽搐治疗(ECT) 适应症

    电抽搐治疗(ECT)的适应症主要包括［1］：严重抑郁,有强烈的自伤、自杀行为或明显自责自罪者；极度兴奋、躁动、冲动伤人者。拒食、违拗和紧张性木僵者；药物治疗难以控制和药物治疗不能耐受的精神病者；此外ECT还用于治疗强迫性神经症、焦虑性神经症、神经症性厌食、贪食和神经症性呕吐等精神病。总之，电抽搐治疗(ECT)的适应症最主要的是抑郁症, 尤其是伴有严重自杀倾向、拒食或木僵状态时应作为首选。其次是精神分裂症。尤其适用于紧张型精神分裂症。最后是躁狂症，疗效与锂盐相当,起效比锂盐快,主要用于治疗急性躁狂以及伴有精神病性症状的躁狂患者。
   
　　现代电抽搐治疗（MECT）治疗适应症的进一步扩大，但还是以精神分裂症和抑郁症、躁狂症为多，其他尚有癔症、木僵状态、难治性神经症等。疗效均明显优于药物,尤其是在控制急性精神病性状态、激越及抑郁状态方面。在治疗某些特殊疾病，取得良好疗效如药源性木僵、恶性综合征、帕金森病伴发抑郁、氯氮平撤药致谵妄等。国内徐丽珍等研究显示, 传统电抽搐（TECT）与现代电抽搐治疗（MECT）两种电休克治疗对精神分裂症均有明显的疗效, TECT治疗的显效时间较快，但总的临床疗效两者并无显著性差异［7］。

　　3  ECT不良反应、禁忌症和安全性

　　TECT的不良反应主要有头痛、记忆和认知功能的影响,以及骨和关节并发症的发生。MECT则大多数是肌痛、头痛、膈肌痉挛、一过性心动过速、血压升高和可恢复的记忆障碍、吸入性肺炎,呼吸延长是较重不良反应。TECT最大不良反应是引起骨折和关节脱位,MECT则极大限度地减轻或避免这一不良反应。TECT 的不良反应明显重于MECT, TECT不良反应为程度不等的意识模糊、头痛、头晕及肌肉酸痛等。患者对TECT治疗易产生恐惧,依从性差［7］。
   
　　美国精神病学协会认为MECT并无绝对禁忌症,MECT是在全麻下进行的医学操作中危险性最小的,比分娩的危险性还要小很多。随着现代麻醉技术的发展,以及在心、脑、肺等监护技术应用的条件下开展MECT,使得危险性降到极低的限度,临床上很少出现骨折、窒息等情况,因此MECT是一种安全有效的治疗手段。有文献表明,MECT对老年精神病患者是迅速安全有效的［8］。

    然而近年来发现麻醉药和肌肉松弛剂在心血管系统并发症(如急性心肌梗死、心室纤颤、心跳停止)是MECT致死的主要原因。目前MECT使用的麻醉药异丙酚［9］是一种新型的全麻诱导剂,对呼吸和循环均有一定抑制作用,对心率和血压均会产生影响,而司可林对呼吸也有抑制作用,对心血管功能也有一定的影响。ECT 本身抽搐发作增加了心脏的收缩强度,从而使心率增快,血压增高,脑血流灌注增加200%,糖和氧的代射增加200%［10］,还可引起血脑屏障一过性机能崩溃,脑血容积增加而使颅内压增高。在治疗中少数患者出现心动过缓,其原因可能与通电后迷走神经紧张性增高抑制心脏活动有关。
   
　　FOLK［11］等发现在MECT 而致死亡(发生率0.11%)的危险因素中,有麻醉问题、肌肉松弛药和低氧等,尤以心血管问题为常见,该治疗除会引起血压明显升高外,还可能导致心律发生变化［12］,故在选择治疗对象时要慎重。

    总之，近期有心肌梗死、颅内出血倾向者应避免使用ECT；伴有严重心、肺、肝、肾、中枢神经系统疾病及近期存在感染发热者也应避免使用ECT,以防意外事故的发生。

　　4  治疗相关影响因素

　　4.1  ECT治疗仪对心理因素的影响 

　　TECT治疗仪所提供的大多是正弦波电刺激电流治疗患者，刺激电流陡然上升,陡然下降,并在约1毫秒内释放电量［6］ 。由于TECT能量值凭医师经验确定,很难精确,治疗中电量过高常可造成患者痛苦, 电量过低不发作，以至患者对治疗产生恐惧。许多患者及家属在治疗前有焦虑情绪及抵触情绪。 而MECT治疗仪采用短脉冲矩形波形式行电刺激, 短脉冲式矩形波电刺激与TECT的正弦波电流相同时电荷却仅为后者的一小部分，其突然上升和下降的电流提供的电量均大于神经元去极化所需最小值,故同样有效,且对患者认知功能和脑电图产生不良影响小,脑电图不正常发生率低,引起逆行性遗忘和记忆丧失较少,电量按不同年龄的抽搐阈值作标准化,因而较为安全［13，14］而且发作易完全。患者治疗时处于麻醉状态，无恐惧感,易于被患者、家属及医务人员所接受,因而更值得在临床推广。

　　4.2  ECT对认知功能的影响及合并用药问题 

　　ECT治疗时电极放置对认知功能的影响，目前对电极放置的研究主要集中于双颞、右单侧、双前额和双侧额颞之间的比较,Squire等报道,右单侧ECT(即非优势大脑半球ECT)对认知功能的影响最小,所致的遗忘和定向障碍比其他方式轻,但双颞ECT比右单侧ECT更有效［15，16］。传统上我们认为TECT治疗和MECT治疗都有影响智力和记忆不良反应，多倾向于MECT治疗比TECT治疗近期记忆受损轻。国内汤剑平等报道显示,MECT非优势单侧电极引起的记忆减退少于双侧,故在治疗时应注意电极位置对记忆的影响［17］。MECT治疗期间对患者记忆力影响是暂时的,且在终止治疗2周后,基本可恢复到病前水平［18］。而TECT治疗对记忆影响持续2周以上［19］。记忆功能和抽象思维能力是认知功能的重要组成部分，精神分裂症的认知功能障碍经有效治疗可以获得较大程度地改善甚至恢复。现在国内外有研究结果发现, MECT可能改善精神分裂症患者的短时记忆［19，20］，推测短时记忆有好转趋势的原因可能和精神分裂症患者治疗后症状好转有关［21］。MECT治疗对精神分裂症的记忆功能和抽象思维能力可能不造成损害，甚至有可能通过改善症状而改善这类障碍［22，23］。李冠军等研究也未发现MECT对老年期抑郁症患者的认知功能有明显损害［24］。

    不少学者提出ECT治疗前应尽量避免合用抗精神病药,可减少对认知功能的损害。谢勇等认为,ECT治疗前合用低效价抗精神病药,易导致休克性低血压,因低效价抗精神病药的低血压作用能被ECT增强,若必须用抗精神病药,应首选高效价药物。氯氮平易引起呼吸时间延长等,故在治疗中应尽量避免或少用,避免患者抽搐醒后意识混乱的时间延长,程度加重,认知功能损害也加重［25］。而陈正平等认为:在常规剂量条件下,各类精神药物(包括抗精神病药、抗抑郁药、苯二氮类药物、锂盐、抗癫痫药物)对MECT发作效果无重大影响,治疗前可以不必考虑停药或减药，苯二氮类药物对治疗电量的控制有一定关系,因此,在电休克治疗操作时对使用较大剂量苯二氮类药物的患者,可以考虑使用较大一些的电量［26］。

　　5 ECT的机制［27-30］

    ECT应用几十年,其治疗机制仍是不很明了。最早的假设是ECT引发的抽搐起了治疗作用，即癫痫与精神病互相拮抗，此假设现在已被事实否定。其他早期关于ECT治疗机制的假设大多是从心理机制着眼的，如对ECT治疗的恐惧起了治疗作用的学说；自责自罪甘愿接受治疗惩罚的学说等。以前还有思维重组的学说、血脑屏障改变学说［27］。近些年来，人们把注意重心移到脑部神经生理方面，观察研究治疗过程对机体各系统的影响，从而反证精神疾患的发病机制，是近几年来人们努力的一个方向。国内曾有人研究了MECT对精神分裂症血清催乳素和皮质醇的影响，结果发现治疗后有催乳素升高而皮质醇降低的现象［28］。还有人研究MECT治疗对精神分裂症患者治疗后促甲状腺激素释放激素(TRH)有明显的降低，而促肾上腺皮质释放激素(CRH)在治疗前后变化不明显。MECT对TRH的影响大于CRH，或许可以推测MECT治疗在临床上所见改善心境障碍较思维障碍更为明显的部分原因［29］。国内还有通过探讨MECT 治疗男性抑郁症患者多导睡眠图（ＰＳＧ）研究，得到MECT 治疗有改善抑郁症患者睡眠的作用,或许这正是治疗抑郁症的部分作用机制［30］。

    现已发现，ECT对多种神经递质有影响。有学者发现ECT能使脑内5-HT含量增高，但由于很难对人体直接做神经递质与受体的测定研究，因此目前的研究结果只能从动物实验中获得。对动物进行电抽搐后发现，电抽搐同TCA一样，能减少β－肾上腺素能受体的数量。电抽搐次数越多，这种现象就越明显。还有动物实验表明，电抽搐有GABA-β受体的上调作用。ECT的作用机制可能同卡马西平类似，与GABA功能有关，因此既能抗抑郁，又能抗躁狂。此学说，有待进一步研究［27］。

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作者单位：广西桂林市社会福利医院，广西 桂林 541001