鼻内窥镜的手术配合及围术期处理

【摘要】  　　目的：探讨以手术为中心的围术期对慢性鼻窦炎、鼻息肉所进行的一系列用药策略及处理手段。方法:对86例鼻内镜手术患者行围术期的系统处理，包括药物选择、麻醉方式、术后静脉镇痛、术腔清理等。结果:所有患者均未出现严重并发症，明显减轻术后患者疼痛不适，安全度过围术期。结论:通过围术期用药和麻醉方法选择及术后静脉镇痛等利于术者更彻底和从容的处理病变，避免患者由于紧张和全身合并症带来的潜在危险，获得良好的治疗效果。

【关键词】  鼻内窥镜手术 全身麻醉 术腔清理

　　围术期是以手术为中心的治疗过程，随着医学科学的发展，临床医生已充分认识到，将明确的诊断，完善的术前准备，术中监护和娴熟的手术技巧，术后监测、治疗、护理及并发症的预防，作为一个以患者为对象、以手术为中心的整体系统来研究在临床工作的重要性［1］。我科自2005年7月至今共收治86例慢性鼻窦炎、鼻息肉患者行鼻内镜手术，根据病变的分期分别予以围术期的不同处理，现报告如下：

　　1  资料与方法

　　11  一般资料  慢性鼻窦炎、鼻息肉患者86例（126侧），其中，男61例、女25例，年龄17～79岁（中位年龄48岁）。伴有鼻塞、流涕，部分患者有头痛及嗅觉减退等症状。按1997年海口标准［2］：Ⅰ型Ⅰ期4例、Ⅱ期16例、Ⅲ期15例；Ⅱ型Ⅰ期8例、Ⅱ期14例、Ⅲ期17例；Ⅲ型12例。

　　12  术前处理  包括详细的病史采集，各项手术前常规检查，鼻窦横断位或冠状位CT，重点在于局部和全身用药。在门诊就诊的鼻窦炎、鼻息肉患者均予以糖皮质激素局部喷鼻治疗［3］。住院后，Ⅰ型Ⅰ、Ⅱ期和Ⅱ型Ⅰ期加口服广谱抗菌药物；Ⅰ型Ⅲ期和Ⅱ型Ⅱ、Ⅲ期及Ⅲ型加口服广谱抗菌药物、泼尼松30ｍｇ/d。如年老或患有心血管、内分泌疾患则在内科医生指导下或监测血压、血糖下口服泼尼松，一般4～5天。

　　13  术中处理

　　131  麻醉方式  全身麻醉（经口气管插管静脉复合麻醉）或加局部麻醉(局麻)。局麻者以1%丁卡因30 ml+1∶1 000肾上腺素3ml浸湿的棉片分次进行表面麻醉，以充分收缩和麻醉总鼻道、中鼻道、嗅裂等处；在钩突前缘及中鼻甲后端附着处外侧行局部浸润麻醉，分别注射2%利多卡因注射液（含肾上腺素1∶100 000）2ml。全身麻醉达成后用上述方式充分收缩术野（可增强麻醉效果和减少全身用药）。86例患者中，全身麻醉74例，局部麻醉12例（为部分Ⅰ型Ⅰ、Ⅱ期及Ⅱ型Ⅰ期的轻年患者，且无全身合并症），全麻率达86%，所有手术均在心电监护下进行。

　　132  手术技巧  巨大鼻息肉可用圈套器套摘和电动切吸器切除息肉，显露鼻腔结构，手术参照Messerklinger术式进行，切除钩突、筛泡，根据不同病情开放前筛、全筛、全蝶筛，扩大上颌窦、额窦或蝶窦自然开口。伴鼻中隔偏曲者行鼻中隔矫正术，上颌窦病变明显者行上颌窦根治术，下鼻甲肥大者行下鼻甲部分切除术。术后除同期行鼻中隔矫正术者鼻腔予以涂有四环素可的松软膏的凡士林纱条填塞［4］外，其余以涂有金霉素眼膏的藻酸钙敷料填塞。   

　　133  止血  全身麻醉者术中控制性降压（降压幅度参考患者基础血压）。术野渗血时用地卡因肾上腺素棉片收缩止血，双侧鼻腔手术交替进行，遇波动性出血时使用电凝，同时吸引器兼做探针及剥离子使用，可缩短手术时间及保持清晰术野。7例Ⅱ型Ⅲ期及8例Ⅲ型出血200～300ml，其余患者的出血为15～100ml。

　　134  手术并发症  围术期间出血25例［5］；眶周皮下气肿4例；球结膜瘀血5例；溢泪6例；尿潴留术后留置导尿12例（均为老年男性全麻患者）。

　　14  术后处理  术后24h抽出鼻腔填塞物，同期行鼻中隔矫正术者48h内分次抽出［4］（术后2h开始间断滴入石蜡油以润滑鼻腔填塞物，可明显减少抽取过程中出血量）。对于纱条填塞者可选择性使用由芬太尼、曲马朵、氟哌利多组合的静脉镇痛（电子镇痛泵），根据纱条抽取的时间持续镇痛24～48h，患者无鼻胀痛及头痛不适，消除了术后反应及疼痛带来的不适。术后静脉点滴广谱抗生素及口服泼尼松30 ｍｇ/d,3～5天，口服广谱抗生素1～2周［6］。抽出填塞物后每天生理盐水冲洗鼻腔，1%麻黄素地卡因棉片收缩鼻腔黏膜，并清除术腔伪膜及新生肉芽。术后第2天起雷诺考特喷鼻，每日2次，每次1喷。行鼻中隔手术者7天拆线后使用该药以防鼻中隔穿孔，约1周后出院。

　　2  结果
   
　　本组患者均取得满意治疗效果，老年患者（最大年龄79岁）无全身严重并发症发生。通过围术期用药和麻醉方法选择及术后静脉镇痛等利于术者更彻底和从容地处理病变，避免患者由于紧张和全身合并症带来的潜在危险。

　　3  讨论   
    　　
　　围术期处理是以手术为中心，原则上应包括手术前1周至手术后2～4周的一系列用药策略及处理原则［7］。目前，鼻内镜手术的围术期处理虽然越来越受到重视，但缺乏统一的标准，对围术期综合治疗的认识不足、措施不当，主要涉及手术前后抗生素和糖皮质激素的应用、手术适应证的掌握、麻醉和手术方法的选择、术中对黏膜的取舍以及手术后不进行定期随访、术后不能长期坚持局部糖皮质激素的使用和术腔冲洗、滥用抗生素和麻黄素类鼻腔减充血剂等［8］。慢性鼻窦炎、鼻息肉患者中604%的患者合并变应性鼻炎，提示变应性因素的参与和慢性鼻窦炎、鼻息肉的病变程度及病变范围有关［9］。基于变态反应因素是慢性鼻窦炎、鼻息肉疾病的相关因素之一，手术前应用糖皮质激素可使鼻息肉缩小、鼻嗅障碍症状改善，而术后的应用可减轻术腔水肿，防止或延缓鼻息肉复发,可证明规范用药的重要性［10］。Dolord等［11］为了观察鼻内应用糖皮质激素对治疗慢性或复发性鼻窦炎的急性发作是否更有效，采用双盲、随机、安慰剂、多中心试验，显示鼻腔局部应用糖皮质激素对治疗慢性或复发性鼻窦炎的急性发作临床治愈率明显增高并加速患者的恢复，因此，强调围术期的抗生素及糖皮质激素的合理用药。同时，手术在全身麻醉控制性降压下进行更安全，可有效减少术中出血，全麻无痛对患者来说可避免由于紧张和全身合并症带来的潜在危险，对于施术者则可更彻底和从容地处理病变。术后的静脉镇痛运用消除了患者的心理紧张和减缓鼻胀痛及头痛等不适，便于医生对术腔的清理。手术过程应尽可能保留鼻腔、鼻窦的结构，以达到重建鼻腔、鼻窦通气引流，既可缩短手术时间，又可降低并发症的发生。

【参考文献】
  　　［1］ 庞宗领，王式杰.耳鼻咽喉科围手术期治疗学［M］北京：人民卫生出版社,1999：3

　　［2］ 中华医学会耳鼻咽喉科分会，中华耳鼻咽喉科杂志编辑委员会.慢性鼻窦炎鼻息肉临床分型分期及内窥镜鼻窦手术疗效评定标准(1997年)［S］中华耳鼻咽喉科杂志,1998,33:134

　　［3］ Nielsen LP,Dahl RComparison of intransal corticosteroids and antihistamines in allergic rhinitis:a review of randomized,controlled trials［J］Am J Respir Med,2003,2:55-65

　　［4］ 阎 萍，周春林，马依静,等.内镜鼻窦手术后随访及雷诺考特喷鼻的疗效观察［J］临床耳鼻咽喉科杂志，2004，18(8)：477

　　［5］ 许 庚.内窥镜鼻窦外科学［M］.广州：暨南大学出版社，1994：152

　　［6］ 李泽卿，王秋萍，江满杰,等.慢性鼻窦炎细菌学普通培养结果分析［J］临床耳鼻咽喉科杂志，2006，20(2)：84

　　［7］ 阎 萍，马依静，杨世权,等.鼻内镜手术围手术期处理的体会［J］.中国临床医学，2006，13（6）：1011

　　［8］ 许 庚.经鼻内镜鼻窦手术发展［J］中国耳鼻咽喉头颈外科，2004，11：30

　　［9］ 王 鸿，张 罗，周 兵,等.慢性鼻窦炎鼻息肉与变应性因素相关性的探讨［J］.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2005，40(3)：170
　　［10］ Fokkens WJNasal corticosteroids,first choice inmoderate to severs allergic rhinitisWhat prevents general practitioners from using them?［J］.Allergy,2003,58:724-726

　　［11］ Dolor RJ,Witsell DL,Hellkamp AS,et alComparison of cefuroxime with or without intranasal fluticasone for the treatment of rhinosinusitis,the CAFFS trial:a randomized controlled trial［J］.JAMA,2001,286:3097-3105

作者单位：平顶山市直机关门诊部,河南 平顶山 467000；平顶山市平煤集团总医院