食管癌术后吻合口瘘的原因及护理体会

【关键词】  食管癌 吻合口瘘

　　吻合口瘘是食管癌根治术后严重的并发症之一,据国内外文献统计,其发生率3%～5%。吻合口瘘多发生在术后4～10d内,其病死率381%～536%［1］。因此，食管癌手术根治性切除的治疗成功与否与护理工作的质量有密切关系。本科自1997～2007年共收治食管癌201例, 术后发生吻合口瘘9例。通过对患者进行综合、有针对性的护理,取得满意效果,现将其护理体会介绍如下：

　　1  临床资料

　　11  一般资料  本科收治食管癌201例,其中，男156例、女45例,年龄38～78岁(平均599岁)。其中，发生吻合口瘘9例。吻合口瘘的发生率449%。

　　12  治疗  颈部瘘患者采用局部清创、油纱填塞及抗感染治疗。胸腔瘘均采用胸腔闭式引流及营养管进行肠内营养。

　　13  结果  1例因严重营养不良并发吻合口瘘而死亡,1例延长了住院时间,最终治愈出院。7例治愈出院。平均住院287d。

　　2  吻合口瘘的原因

　　21  吻合口张力过大  胃肠减压不畅、胃排空障碍。食管癌术后由于食管与胃的连接部被切除,术后排气时间较晚以及胃肠减压管不畅等均会使消化道内压增加,加之胸腔负压的影响极易导致吻合口处膨胀或裂隙增大,内容物外溢至吻合口组织间隙,造成局部组织感染而继发吻合口瘘。

　　22  引流不畅  吻合口周围有积液、感染、胸腔闭式引流不畅,或者抗生素使用不规范而引起吻合口周围有积液、感染而发生吻合口瘘。

　　23  营养不良  全身条件差，术前未予纠正严重营养不良、贫血,加之手术打击大,代谢增高,术后要求禁食1周,加重患者营养不良,从而影响疾病的恢复,容易发生吻合口瘘等并发症。

　　24  心理因素  自身心理紧张、焦虑、恐惧、担心等心理因素可导致术后恢复慢,并发症多。

　　3  护理体会

　　31  颈部吻合口瘘的护理  ①确诊为吻合口瘘后立即开放切口，充分引流，以防分泌物及食物残渣进入胸腔，造成脓胸。随时更换敷料，保持切口清洁。②严密观察生命体征变化。对高热患者应及时降温，避免因体温过高引起脑部并发症。如顽固性高热，在排除引流不畅因素外，可用吲哚美辛25mg加09%氯化钠溶液10ml保留灌肠，1次/8h。③基础护理：保持口腔、皮肤清洁，为患者拍背，以助痰液咳出，鼓励患者咳嗽及深呼吸，每日雾化吸入2次，预防肺部感染。④合理应用抗生素：对伤口分泌物进行细菌培养，在发热高峰期抽血血培养加药敏，选择敏感抗生素，避免抗生素乱升级而增加患者经济负担。⑤空肠喂养：实施空肠喂养的方法是缓慢滴注法，每日营养液1 500～2 500ml自空肠造瘘管滴入，由少到多，待患者完全适应后再增至所需量。此法滴入时间长，所配置营养液要严格消毒，以防变质；在滴注过程中要保温，营养液超过24h应废弃。空肠造瘘管应固定良好，翻身、拍背时要严防滑脱［2］。造瘘管周围每日用碘伏消毒2次，造瘘管滴完营养液后注入少量09%氯化钠溶液冲洗，然后妥善包扎，以防污染。

　　32  保持有效的胸腔闭式引流  当患者发生胸腔内吻合口瘘时,需立即行胸腔闭式引流术。必须妥善固定胸腔闭式引流管,防止折叠、牵拉,以保持引流的通畅。定时挤压胸腔引流管,密切观察引流液的颜色、性质、量的变化。每日用生理盐水250ml加05%甲硝唑100ml行胸腔冲洗2～3次,冲洗液温度一般30～35℃。更换引流瓶内液体时严格执行无菌操作,并防止空气进入胸膜腔。当引流液少于20ml/d时,剪断引流管,定时换药,直至引流管自行退出胸腔。

　　33  胃肠减压的护理  通过胃肠减压抽出上消化道的气体和胃内容物，以免胃液腐蚀吻合口。如果胃管被血块或内容物阻塞，可用09%氯化钠溶液冲洗［3］。一般胃液为咖啡色或草绿色，24h引流液有少量陈旧性血属正常现象。如果胃管内出血过多，患者感到恶心、呕吐、面色苍白、烦躁不安、脉搏增快、血压下降，应考虑有内出血的可能，可根据病情止血。

　　34  预防褥疮的护理  经常帮助患者翻身，按摩受压部位，在骶尾部、骨骼突出部位垫以海绵或气圈;如皮肤发红，可涂擦滑石粉或在30%～50%酒精中加入中药红花按摩。

　　35  心理护理  护理人员要及时进行心理指导，安慰、鼓励患者，讲明术后吻合口瘘是治疗中可能发生的并发症，不会危及生命，只要积极配合治疗，切口很快就会愈合，使其坚定治疗信心，消除紧张情绪，主动配合治疗。
   
　　总之,吻合口瘘是食管癌术后常见的并发症之一,早期发现、正确处理是关键。在护理上加强心理护理、肠内营养及基础护理等三个环节,尤其是肠内营养,可改善蛋白质代谢,抑制分解、促进合成,从而改善患者营养状况。同时，术后密切观察和护理、早期发现吻合口瘘的发生并及时通知医师处理,是保证吻合口瘘尽快愈合的重要条件。

【参考文献】
  　　［1］ 杜贾军.胸外科并发症学［M］.军事医学科学出版社,2003：198

　　［2］ 胡冬梅,杨宝燕,张 艳.预防鼻饲饮食并发症的护理［J］.中国实用护理杂志,2005,21(7):73-74

　　［3］ 卢小霞.胸外科胃肠减压插管深度的探讨［J］.实用护理杂志,2006,12:38

作者单位：黑龙江省七台河市人民医院,黑龙江 七台河 154600