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【摘要】 目的：探讨老年肺癌患者术后呼吸衰竭的预防及护理对策。方法：对126例老年肺癌患者剖胸术后17例发生呼衰的患者进行分析总结。结果：老年肺癌患者术前合并慢性阻塞性肺疾病致肺功能低下者，肥胖患者或术后哮喘急性发作，肺部感染者术后容易发生呼衰。结论：根据老年患者不同的情况充分作好围手术期准备，开展呼吸功能训练和加强呼吸道管理是防治术后呼衰发生的关键。
【关键词】 老年患者；肺癌；呼吸衰竭；护理对策
1 临床资料
2003年2月至2005年10月，我科诊治的老年肺癌患者126例，男94例，女32例；年龄65～85岁，平均71岁。术后病理诊断均为非小细胞肺癌。全组行全肺切除10例，肺叶切除98例，肺段或锲形切除18例；术后17例患者发生呼吸衰竭，其中术后7天内并发呼吸衰竭者10例(12.6%)，死亡3例(2.3%)；术后30天内发生呼吸衰竭患者7例(5.6%)，死亡4例(13.8%)。术后气管切开36例；应用呼吸机辅助治疗24例。呼衰原因见表1。表1 17例患者呼衰原因分类*：COPD=慢性阻塞性肺病；**：肥胖标准：以公斤体重／体表面积>27或腰围／臀围>1计算。
2 护理对策
老年人心肺、内分泌及免疫功能均减退，对手术应激力及抗感染力下降，为避免术后呼衰等并发症发生，做好围手术期的护理十分重要。
2.1 术前评估及护理
2.1.1 了解入院前情况 患者入院后，我们认真作好术前评估，注意患者实际年龄和生活习惯，大量研究表明吸烟(特别是纸烟)是肺癌进行性增加的首要原因，尤其易致鳞状上皮细胞癌和未分化小细胞癌。戒烟后肺癌发病危险性逐年减少，戒烟1～5年可减半，戒烟2～15年发生的危险进行性减少。较少食用含β胡萝卜素的蔬菜和水果易患肺癌的机率较大。术前戒烟也可减少术后感染的机率，故建议患者戒烟和进食含β胡萝卜素的蔬菜和水果。
2.1.2 术前两周开始呼吸训练指导 做缓慢尽力的深吸气，吸气后停止1～2秒，使肺泡最大限度充盈达到肺扩张然后缓慢呼气，10次/分左右，3～5遍/天。练习腹式呼吸(膈肌每下降1 cm可增加肺通气250～300 ml)，还可通过吸气训练器的使用来训练吸气运动。对慢性阻塞性肺病、慢性支气管炎患者术前给予雾化吸入，利于控制、预防呼吸道感染。术前清理呼吸道进行呼吸道的准备能降低呼吸道细菌阳性率，在术后抗感染的预防中有积极的意义［1］。
2.1.3 咳嗽咳痰训练 患者术后容易因疼痛而惧怕咳嗽或咳嗽无力，术前应耐心的给患者讲解咳痰对控制感染和术后促肺膨胀的重要性，教会患者腹式呼吸，指导提高咳嗽能力的方法，如取座位，四肢放松，深吸一口气，屏气片刻再用力咳出同时配合深呼吸。术后可采取分段咳嗽然后再咳出的方法。针对肺功能低下及肥胖患者需特别指导，加强深呼吸和咳嗽等训练。本组老年患者在我们耐心指导下均能做好腹式呼吸和咳嗽，可见术前指导是多么的重要。
2.1.4 发现后纠正伴发病 老年人随年龄增长可能有一种或多种疾病合并存在，入院时应完善肝、肾、血常规、心肺功能检查，及早发现心血管疾病，纠正低蛋白血症，常规检查老年患者的餐后血糖变化［2］(因为老年人的空腹血糖部分在正常值内，而餐后血糖才反映出更大的差异性)，及早发现糖尿病。哮喘患者不仅要询问过敏原，还应通过必要的药物预防控制哮喘，最大限度降低哮喘者的手术风险。本组中18例患者入院后经血糖检测确诊为糖尿病，术前给予合理处理使血糖控制在（7.8±0.5） mmol/L范围内，术后2例因肺部感染发生呼衰，其中10例死亡。12例合并哮喘者中有4例术后继发肺部感染诱发哮喘致进行性加重并发呼衰，其中2例死亡，其余患者均恢复良好。
2.1.5 心理护理 老年患者入院后常因经济、子女、家庭或疾病预后产生焦虑和恐惧，应及时了解患者心理情况，观察患者面部表情、情绪反应及对手术的思想准备，通过与患者交谈，针对性进行心理护理，告诉患者手术治疗的重要性及治疗过程、麻醉和手术中应做好的配合事项，术前、术后注意事项，让患者与手术成功患者交流思想，增强手术的信心，缓解焦虑和紧张情绪。
2.2 术后护理
2.2.1 了解术中情况 患者从手术室返回病房时应详细交接病情，包括麻醉方法及有无意外、手术方式及手术持续时间、术中出血量、有无并发症发生等，观察并详细记录患者术后心肺功能变化，及时做出术后护理评估。
2.2.2 加强检测 老年患者由于应急反应和耐受性差，术后并发症多，低氧血症常在术后2～3天最明显，此时我们要注意检测生命体征，特别是呼吸频率及呼吸方式，如患者出现咳嗽、咳痰、气短、呼吸困难、紫绀和精神神经症状即为呼衰征兆，结合血氧饱和度(SPO2)和血气分析，如果SPO2<90％，血气分析提示PaO2<60 mm Hg，PaCO2>50 mmHg即可确诊，当出现神志恍惚，性格异常多提示呼衰合并肺性脑病，应即时配合医生处理。本组呼衰患者经我们及时观察变化，10例获得缓解。
2.2.3 加强呼吸道管理 由于手术中麻醉药常抑制咳嗽反射，加上术后伤口疼痛不能有效咳嗽，因此清除呼吸道内分泌物保持良好的通气功能至关重要：①鼓励患者经常坐起做深呼吸和有效的咳嗽、咳痰，咳痰无力者帮助其拍背或按压颈部气管诱发咳嗽以利于咳痰。②对痰黏稠者鼓励多饮水，按医嘱给予去痰剂，必要时氧气雾化或吸痰，气管切开者从气管内滴入稀释痰液的药物。③胸带包扎适度，不宜太紧，以免影响通气。本组除36例患者行气管切开外，其余经护士协助咳嗽后，均能有效咳痰，术后顺利康复。
2.2.4 促肺扩张及加强肺功能锻炼 1）、麻醉清醒、气管导管拔管后即采用半卧位，不能半卧位者应经常改变卧位，鼓励患者术后尽早床上活动，注意保持胸腔闭式引流通畅。拔除胸腔引流管后24小时离床活动。2）、鼓励多做深呼吸和吹气球运动，特别是慢性阻塞性肺病患者，因其肺血管和小气道阻力增加、肺顺应性降低，术后更应加强肺功能锻炼。协助有效咳嗽或咳痰，不仅可以促肺扩张还可以有效引流呼吸道分泌物防止感染。本组患者术前加强了呼吸道管理和肺功能锻炼，术后有效促肺扩张后无一例肺不张发生。
2.2.5 术后镇痛 老年人术后由于疼痛不能有效咳嗽，本组术后均选用小巧易于携带的静脉镇痛泵止痛，并在医生的指导下护士根据疼痛程度调节用量，比传统更有优越性，这样有助于患者自主咳嗽排痰。通过常规胸部物理疗法和镇痛是术后预防和治疗肺不张及急性呼衰最有效的方法［3］。
2.2.6 气管切开的护理 本组36例患者因病情需要作气管切开，在护理中我们应注意：①每2～3小时翻身及扣背一次，翻身时先吸净口鼻分泌物。②湿化气道，及时吸痰，预防痰栓阻塞导管诱发呼衰。③气管切开的消毒纱布垫每日更换2～3次，内套管6～8小时清洗消毒一次。④吸痰时严格无菌操作，吸痰前后2分钟高流量吸氧，每次吸痰<15秒。通过精心护理，气管切开者无一例护理并发症发生。
2.2.7 带呼吸机患者的护理 早期合理运用氧气疗法及选择性应用机械通气是预防呼衰，降低死亡率的有效措施［4］，对于术后呼吸道分泌物多，咳痰无力，呼吸急促，呼吸每分钟次数>30次的患者要做好吸氧治疗，必要时及早气管切开。本组24例患者使用呼吸机，每日1～2次血气分析，以分析呼吸状态，据此调整参数，如提示PaCO2增加，可通过增加呼吸频率和潮气量(VT)来排除，如PaO2降低时，可增加吸入氧浓度(FiO2)、提高呼吸末正压(PEEP)值、增加通气量和呼吸比(IBE)来改善供氧。对COPD患者在呼吸机调节时应通过增加吸气流速，缩短屏气时间尽可能加长呼吸时间，促进呼气。哮喘患者气道要做好充分湿化，以免脱水导致气道内广泛的黏液栓形成加重哮喘。本组带机患者均有自主呼吸，故我们采用辅助呼吸模式，使自主通气能力得到锻炼和恢复，为及早撤机做准备。除7例因呼吸衰竭致全身衰竭死亡，17例待机患者均顺利脱机。平均待机时间3天。
2.2.8 术后控制感染 感染的主要原因是术后清理呼吸道无效导致上呼吸道感染，尤其是肥胖体形者组织愈合抗感染能力较差，术后咳嗽无力。其次，与病员年龄大、免疫低、有伴发病如糖尿病等相关。因此，除加强咳痰保持呼吸道通畅、定时做痰培养针对性应用抗生素外，糖尿病患者每日检测4次血糖，通过使用降糖药物和制定饮食计划控制血糖在正常值内，以利于组织愈合，减少感染发生。
2.2.9 心理护理 患者一但从麻醉中醒来，常渴望知道疾病的真实情况和手术效果，医生、护士应以亲切和蔼的语言安慰鼓励患者，除告诉患者手术顺利外，鼓励患者勇于克服术后疼痛和有效咳嗽，争取早日康复。护士还应反复讲述术前开展的咳嗽训练方法，鼓励他们大胆咳嗽排痰。此外，适当传达有利的疾病信息，给予鼓励和支持，可帮助患者克服抑郁反应和进一步增强恢复健康的信心。
根据老年患者的不同情况，充分做好术前准备，术中病情交接和术后镇痛、促进肺扩张、加强心肺功能监护、有效呼吸道管理和强有力抗感染等护理措施，可以有效防止或减少老年肺癌患者术后发生呼衰等危及生命的各种并发症。
【参考文献】
［1］ 林惠珠，陈国，柳方登，等.口咽部清洁准备预防心脏直视术后呼吸感染的效果分析［J］.中华护理杂志，1998，33(12)：696.
［2］ 刘振平，陆菊明.老年人糖尿病［J］.中华老年医学杂志，1997，16(4)：249.
［3］ 周伯年，徐志龙，丁嘉安.70岁以上肺癌患者的外科治疗［J］.中华胸心血管外科杂志，1998，14(3)：176.
［4］ 张伟英，周焉.开胸术后再次气管插管原因初探和护理对策［J］.护士进修杂志，2000，15(8)：624.
作者单位：四川省革命伤残军人医院，四川 成都 610501