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【摘要】 目的：通过对福田区社区慢病管理影响因素的分析，提出改进措施，为社区慢病管理的发展方向提供依据。方法：对福田辖区88家社区健康服务中心进行调查，分析社区慢病管理影响因素。结果：福田区社区慢病管理存在慢病医生配备不合理、经费不足、管理制度不完善等影响因素。结论：领导重视、经费保障、合理的社区慢病医生配备、完善的管理制度是做好社区慢病管理工作的关键。
【关键词】 社区慢病管理；影响因素；分析
深圳市自1997年开展社区健康服务以来，社区慢病管理（主要是高血压、糖尿病的社区防治管理）一直是社区健康服务六位一体的其中一项重要服务，福田区的社区慢病管理是以福田区慢病管理机构（福田区慢性病防治院）-社区医院（社区健康服务中心主办单位）-社区健康服务中心形成技术指导、管理网络，依托社区健康服务中心，面向社区人群，按照深圳市卫生局制定的《深圳市高血压、糖尿病社区综合防治项目工作手册》、《深圳市医疗机构高血压、糖尿病社区综合防治项目工作考核方案》开展社区慢病管理工作。目前，福田区社区健康服务中心已发展到88家，覆盖范围为整个福田辖区，社区健康服务中心在网点建设上已经很完善，每个社区健康服务中心均开展社区慢病管理工作，均配备有专或兼职的慢病医生，为社区的慢病患者进行诊疗、咨询、健康教育与干预等服务，社区慢病管理工作越来越受到社区居民的欢迎与支持。
同时，由于目前社区慢病管理模式仍处于探索阶段，社区慢病管理工作还有很多不完善的地方，还有很多影响社区慢病管理发展的因素存在，需要采取措施进一步改进，本文就是通过对福田辖区社区健康服务中心自身存在问题出发，对社区慢病管理影响因素进行调查、分析，提出改进措施，以促进社区慢病管理工作的开展。
1 影响因素
1.1 社区健康服务中心慢病医生配备方面的的因素
1.1.1 慢病医生兼职过多 福田辖区内的社区健康服务中心普遍存在医务人员少的情况，在近两年新开展的社区健康服务中心的医务人员更是缺乏，社区健康服务中心慢病医生大部分都要兼职社区健康服务中心的其它工作，慢病医生的工作压力大，通常缺乏足够的时间和精力来很好的开展社区的慢病管理工作，因此，社区慢病管理常常工作不到位，不利于社区慢病管理工作的长期发展。
1.1.2 社区慢病医生专业素质不高 目前辖区慢病医生中，为心血管、内分泌疾病方面的专业医生较少，同时又具有预防医学、流行病学、健康教育学、社会医学、社区医学、医学心理学知识及数理统计、计算机操作等综合能力的慢病医生就更为缺乏，而且慢病医生处于基层工作，获取医学信息方面的渠道较少，继续教育不够，因此，很多慢病医生服务形式和服务理念依然保持着临床专科医生的模式，达不到患者的要求，再加上一些慢病医生的主动服务意识本来就不强，工作落实不到位，致使部分患者对社区健康服务中心缺乏信任度，他们更愿意舍近求远到大医院接受治疗，这是社区管理的慢病患者失访或流失的一个重要原因，不利于提高对社区慢病患者的管理率。
1.1.3 社区慢病管理工作人员流动性大 目前辖区社区慢病医生为临聘人员的占55%；这部分的慢病医生变动较大，通常在一个社区健康服务中心工作的周期较短，慢病医生尚未熟悉本社区的慢病患者，慢病医生就已作调整，不利于慢病医生对社区慢病患者的掌握，新来的慢病医生与社区慢病患者又需要很长一段时间才能建立良好的服务关系，不利于社区慢病患者对社区慢病管理建立依从性，这是社区管理慢病患者的流失或失访的另一个原因，同样也影响对社区慢病患者的管理率。
1.2 慢病管理经费不足 经费是社区慢病管理的物质基础，虽然深圳市和福田区政府每年投入一定数量的专项经费用于社区慢病管理，但费用仍有较大的缺口，特别是作为社区健康服务中心主办医疗单位均无或者极少用于社区慢病管理的专项经费，这样对于社区慢病的一些监测、干预、健教方面的工作就缺少经费的保障而无法按要求完成；另外占55%的临聘的慢病医生工资待遇较低，影响了这部份慢病医生的工作积极性及工作稳定性，不利于社区慢病工作的长期开展。
1.3 社区慢病管理工作量大 按照深圳市卫生局要求，社区慢病工作包括：门诊首诊测血压、测血糖制度；高血压、糖尿病的患病登记及管理；慢病高危人群登记和管理；高血压、糖尿病社区/医院双向转诊制度；社区慢病患者的专案记录（包括随访记录、体检记录等）；开展慢病健康教育与干预工作，包括开展电化教育，慢病健康知识讲座，举办宣传栏、慢病宣传日主题健康教育活动等等；另外，88家社区健康服务中心登记在册的社区慢病患者为13 200人，平均每位社区慢病医生要管理150例社区慢病患者，因此，社区健康服务中心的慢病医生工作压力巨大，工作量过于饱和，慢病医生时间、精力有限，影响社区慢病管理质量。
1.4 缺少慢病监测设备 辖区内很多社区健康服务中心缺少对社区慢病患者的辅助检查设备，大部分不能同时完成对血脂、心电图、超声心电图、空腹血糖、眼底检查、肝功能肾功能等的慢病系统检查，影响了慢病诊断、治疗和干预的水平，同时不能够为社区慢病患者提供便利措施，社区慢病患者只能自行到上一级综合性医院进行检查，这也是造成社区慢病患者失访、流失的一个方面。
1.5 慢病双向转诊制度不完善 双向转诊包括转出和转回两个方面，转出：指社区卫生服务机构转向综合性医院；转回：指综合性医院转向社区卫生服务机构。目前福田区正在运作社区高血压、糖尿病社区/医院一体化管理的试点工作，在社区健康服务中心与综合性医院之间建立双向转诊制度，但尚未全面铺开，同时辖区也实行了各医疗单位的对高血压、糖尿病患者的报病工作，但报病程序目前仍欠规范，存在漏报情况等问题有待进一步改善，影响了社区慢病患者登记率和管理率的提高。
2 对策
2.1 合理的社区慢病工作人员配置 首先，社区慢病作为社区的一项长期的、系统的工作，社区慢病医生应为在编人员，社区慢病医生相对要稳定，专职专项管理社区慢病各项工作，这样才能保证慢病工作的持续性进行；其次，应根据社区居民基数大小，及社区慢病患者的数量大小，相应的配置慢病工作人员，保证对社区慢病患者的有效管理；再次，因为慢病涉及的危险因素及疾病本身非常复杂，慢病防治人员不仅需要具备临床医学、流行病学、预防医学、卫生统计、卫生管理等医学和公共卫生知识，还需要具备公共关系学、社会心理学、传播学、计算机等其他社会学科知识，是一个全科医生［1］，因此社区慢病医生必须要定期接受全科医学的系统培训。
2.2 加大社区慢病管理经费投入，给予足够的经费保障：一是用于提高社区慢病医生待遇，留住及稳定社区慢病管理人才；二是用于更新社区健康服务中心诊疗设备，提高社区慢病诊断、治疗和干预的水平；三是用于开展社区慢病健康教育工作，增强社区居民的慢病知识，培养社区居民的主动参与社区慢病管理的意识；四是用于社区慢病医生的培训，提高慢病医生的综合素质，提高慢病医生诊断、治疗、保健服务的水平以及对患者进行健康教育和行为干预的社会工作能力，这样有利于帮助患者改变不良的生活方式和行为习惯，同时也改善医患关系［2，3］，更好的开展社区慢病管理工作。
2.3 完善社区慢病双向转诊制度 争取政府及卫生行政部门的重视，在社区健康服务中心与综合性医疗机构之间建立及完善双向转诊制度，制定社区慢病患者个体化治疗方案及危重慢病患者的治疗，由综合性医院完成，病情稳定的慢病患者在社区健康服务中心接受预防保健、疾病监测、咨询、行为干预等服务，这是一个有利于社区慢病患者的举措，让慢病患者能够得到及时的诊疗和便捷的社区预防保健服务，有利于对社区慢病患者的有效管理。
总之，慢病（高血压、糖尿病）疾病是终身疾病，决定了社区慢病管理是一项长期的、系统性的工程，要求社区慢病管理必须要有足够的经费保障、合理的社区慢病医生配置、完善的管理制度等等，才能保证社区慢病管理工作的持续发展。
【参考文献】
［1］ 胡小铭.慢性非传染性疾病社区综合防治面临的问题和对策［J］.中国卫生事业管理，1999，4:203-204.
［2］ 张欣,陈政,戴依群,等.上海市嘉定区开展社区慢性病综合防治的探索［J］.中国全科医学，2004，7(7):496-498.
［3］ 蔡成活,陈文力,黄庭标,等.中山市古镇社区人群慢性病综合防治效果评价［J］.中国全科医学，2004，7(23):1762-1763.
作者单位：广东省深圳市福田区慢性病防治院，广东 深圳 518048