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【摘要】 自身免疫性肝炎(AIH)的治疗主要是应用免疫抑制剂，糖皮质激素是AIH治疗的首选免疫抑制药物。应用单剂糖皮质激素或糖皮质激素联合硫唑嘌呤治疗，可以改善严重AIH患者临床症状、实验室异常及组织学改变，能提高AIH患者的生存率。本文综述AIH治疗的治疗指征、方案选择及在治疗过程中的经验和看法。
【关键词】 自身免疫性肝炎；糖皮质激素；免疫抑制剂
自身免疫性肝炎(AIH)是一类原因不明的肝实质损害性疾病。诊断标准：①除外活动性病毒性感染，包括肝炎病毒、巨细胞病毒(CMV)、EB病毒感染，血清HBV、HCVPCR检测阴性，但血清中可存在低水平的抗-HBc抗体，无遗传因素、酗酒及药源性致肝损伤史；②血清中存在自身抗体，如抗核抗体(ANA)、抗平滑肌抗体(SMA)、抗I型肝肾微粒体抗体(LKM1)、抗可溶性肝抗原抗体(SLA)、抗肝细胞膜抗体(LMA)；③血清球蛋白、γ球蛋白或IgG大于正常上限1．5倍；④高水平的血清转氨酶(一般要求高出5倍以上)；⑤肝组织学检查可见碎屑样坏死，伴或不伴小叶性肝炎，无胆管损伤，无肉芽肿，无铁、铜沉着等。对于AIH患者采用免疫抑制剂疗法。
糖皮质激素对免疫过程的许多环节均有抑制作用，如抑制巨噬细胞对抗原的吞噬和处理，阻碍淋巴细胞DNA合成和有丝分裂，破坏淋巴细胞，使血中淋巴细胞迅速减少，使淋巴细胞不同亚群在体内重新分布，抑制B细胞转化为浆细胞，使抗体生成减少，干扰体液免疫，进而抑制抗体介导的细胞毒作用，抑制T细胞杀伤肝细胞的作用。
1 治疗指征
多项对照试验已证实糖皮质激素治疗自身免疫性肝炎(AIH)的疗效，泼尼松单独或低剂量泼尼松与硫唑嘌呤联用可使严重患者症状缓解、改善实验室异常和组织学改变、提高患者生存率。1.5年内65％的患者获得临床、生化和组织学缓解，而在3年内则有80％患者缓解;20年的生存率为80％，与同一地区年龄性别相匹配的正常人群没有显著差异。如不治疗，40％的患者在10年内出现肝硬化，相同严重程度的患者则有50％在3年内死亡，10年病死率高达90％。
1．1 严重炎症活动患者是最适于糖皮质激素治疗的对象 前瞻性研究显示，如果患者的谷丙转氨酶(AST)水平超过正常值10倍，或AST超过5倍伴γ—球蛋白至少是正常2倍，则半年内的病死率达40％。组织学上表现为桥接样坏死或多小叶塌陷的患者82％进展至肝硬化，两种病变如果不进行治疗均与45％的5年病死率有关。诊断时存在活动性肝硬化的患者，5年病死率为58％。
1．2 严重程度稍低的患者应根据症状、临床特性和严重程度来决定是否治疗。49％的患者在15年内进展至肝硬化，他们的10年病死率为10％。50％的患者发生汇管区肝炎的自动改善，无症状患者的5年和10年的生存率分别为91％和81％。在这些患者中糖皮质激素治疗必须实施个体化原则，由症状群和患者的一般情况决定。
1．3 非活动性肝硬化或轻微的界面性肝炎而没有症状的患者并不是糖皮质激素的指征。没有肝脏炎症显然限制了糖皮质激素治疗的主要目的，使糖皮质激素治疗失去意义。相反，激素的副作用将使临床表现变得更为复杂。见图1。
图1 自身免疫性肝炎的治疗指证（略）
大多数AIH患者经糖皮质激素治疗后，病情可得到控制。血清ALT恢复正常，γ球蛋白下降，循环自身抗体消失。目前公认，糖皮质激素是治疗AIH的有效药物。除激素以外，环孢菌素已成功用于AIH和对激素治疗无效的患者。对大多数AIH而言，长期维持治疗是必要的，停止免疫抑制后，AIH的复发率高于80％。
2 方案选择
国外多项随机对照试验显示，单独应用糖皮质激素或小剂量激素联合应用硫唑嘌呤可使严重AIH患者症状缓解，实验室指标和组织学得到改善，并能延长患者生存期。即使已发展至肝硬化阶段对于上述治疗亦有良好应答［1］。有研究［2］显示，AIH时肝脏炎症是触发纤维化的主要因素，持续的炎症活动刺激血管周围的肝星状细胞转化为肌成纤维细胞，并增生、迁移及合成纤维胶原和基质蛋白。糖皮质激素治疗在降低肝脏炎症同时尚可延缓肝纤维化进展并降低肝纤维化程度。
2．1 单用强的松疗法 适合于白细胞明显减少、妊娠、伴发肿瘤或硫嘌呤甲基转移酶缺陷者或仅需短程治疗者(≤6个月)。第1周泼尼松60mg／d；第2周40mg／d：第3周30mg／d；第4周30mg／d；第5周起，20mg／d，维持到治疗终点。
2．2 泼尼松与硫唑嘌呤联合疗法 适用于绝经后妇女、骨质疏松、脆性糖尿病、肥胖、痤疮、心理不稳定或有高血压者。泼尼松剂量为第1周30mg／d；第2周20mg／d；第3周15mg／d；第4周15mg／d；第5周起10mg／d。第一周开始即同时服用硫唑嘌呤50mg／d，维持到治疗终点。
3 停药指征与复发后处理
多次复发反复治疗患者远期预后差，与能保持持续缓解或仅复发一次的患者相比，其更易进展至肝硬化、死于肝衰竭及需要肝移植。第一次治疗后即长期维持持续缓解预后良好。理想的撤药终点是临床症状消失、实验室指标长期完全恢复正常及肝组织学缓解。对于复发患者，标准的再治疗方案诱导缓解比长期维持治疗方案更能诱导持续缓解，也有部分AIH患者需肝移植。
【参考文献】
［1］ Roberts SK,Therneau T,Czaja AJ.Progonosisof histological cirrhosisin type 1 autoimmune hepatitis［J］.Gastroenterology,1996,110:848-857.
［2］ Czaja AJ.Carpenter HA. Decreased fibrosis during corticost-eroidtherapy of autoimmune hepatitis［J］.J Hepatol,2004,40:644-650.
作者单位：新乡医学院一附院感染科二病区,卫辉 河南 453100