点击显示 收起
【关键词】 泌尿系结石；辩证论治；中医药
泌尿系结石属中医“腰痛”、“砂淋”、“尿血”范畴，临床上常引起肾绞痛和尿血，并可因结石嵌顿梗阻并发肾积水，继发感染；后期可发生肾功能不全。根据临床表现，应从三大方面进行辨证论治：一辨急性期（移动性肾石）和慢性期（静止期结石）；二辨结石的大小和部位；三辨结石的性质。
1 辨结石的急性期和慢性期
1．1 急性期 多在受凉、运动或劳累后突发肾绞痛、放射痛和肾区扣击痛。可伴恶心呕吐，表现为寒虚症；但痛处喜热喜按，亦露虚象。治当攻实为主，兼顾其虚。
1．1．1 自身急救 肾绞痛突然发作而剧痛难忍、辗转不安者，可在肾绞痛一侧腰部用热水毛巾或热水袋敷均可，同时喝几口热开水，再用手指甲按压肾盂和三阴交，或持续有力地按压阿是穴，均可起到缓解肾绞痛的作用。
1．1．2 针刺镇痛 可通过针刺足少阴肾经井穴涌泉、三阴经交会穴三阴交，足太阳膀胱经穴肾盂，均用泻法，可以明显缓解绞痛。
1．1．3 以“四逆逐瘀汤（自拟）”为基本方 柴胡10g、白芍30g、枳实10g、甘草15g、小茴3g、肉桂5g（冲）、当归15g、川芎15g、赤芍10g、生蒲黄15g（包煎）、五灵脂15g、元胡6g、没药10g、川牛膝15g，一日一剂，进行辨证论治。此方有温经通络、疏肝利气、活血祛瘀解痉止痛之功效。若身热、大便秘结者，去小茴、肉桂，加桃仁10g、桂枝6g、大黄10g（后下）、芒硝6g（冲），以泻热通腑，逐瘀排石；若恶心呕吐者，再合小柴胡汤以通条三焦，和胃降逆；若小便淋涩痛，欲排砂石者，去小茴、肉桂，加瞿麦15g、冬葵子15g、石苇15g、金钱草30g和滑石30g（包煎）以清热利湿，通淋排石；若血尿者，加三七末6g、琥珀6g吞服，以化瘀止血。
肾绞痛虽然会给患者带来痛楚，但同时又是排出结石之良机。肾绞痛的发生乃因肾及输尿管结石显著移动所致。此时，可在缓急镇痛、行气通阳和祛瘀通络的基础上，酌加滑利润降、通淋排石药物，如滑石、冬葵子、金钱草、王不留行、桃仁之类；肌注阿托品，扩张平滑肌以利排石；若小腹绞痛，提示结石下移膀胱，更须重剂投之，即使大便不秘结，亦可加大黄通腑逐瘀以推荡之；体质较差者，可重加黄芪30～60g以峻补元气，推动血行，以助排石。结石停留在膀胱及尿道者，其急性期表现为膀胱湿热下注，症见小便频急、涩痛、混浊血尿、小腹拘急、腰痛、寒热、呕吐，舌质红苔黄腻，脉滑数或弦数者，治宜清热利湿，通淋排石。方拟瞿麦15g、褆蓄15g、滑石30g、木通10g、郁金30g、大黄10g、石苇15g、冬葵子15g、金钱草30g，同时可配合针刺肾俞、膀胱俞、足三里、阴陵泉，均用泻法，留针30min，1次/d，7天为一疗程。
若结石窒塞尿路，致小便涩滞，或突然少腹阴部窘迫疼痛难忍，舌象无明显异常，脉多弦而带数者，治宜破滞开塞，通淋排石，常用沉香末3g（吞服）、木香10g、槟榔12g、乌药12g、枳实12g、郁金30g、石苇15g、冬葵子15g、白芍20g、甘草6g、淮牛膝15g、王不留行15g、芒硝6g（冲）。同时配合针刺，以三焦俞、肾俞为主穴，配以关元、三阴交、列缺，均用泻法，留针20min。若结石较大，难以排出者，则宜先体外“体外振波碎石机”击碎后，再以“温利排石汤”可获良效。
1．2 慢性期 慢性期以腰痛为常见，如隐痛、胀痛，甚则刺痛，伴小便频急涩痛。因此，当从腰痛进行辨证论治，于改善、增强体质、振奋肾功能的同时，配合清除结石的药物而绝其根源。
1．2．1 肾虚腰痛 以隐痛或绞痛为主，常伴有腿膝乏力，神疲易倦，或小便淋涩、血尿（尿检可见红血球）、尿浊，尺脉重按无力，舌质淡苔薄白。此乃肾之精气不足，或久服通淋排石药物耗伤肾气，治宜填精益气以固根本。结石久滞，络脉不通，亦宜配合化瘀通络以利于消除结石，宜加味“温利排石汤”：茯苓15g、白芍12g、白术12g、淡附片15g、熟地12g、山甲10g、胡桃15g、淮牛膝10g、王不留行10g、莪术10g、金钱草30g、内金15g。偏肾阴虚兼心烦夜热，舌红无苔，脉细数无力者，去附子、胡桃，加女贞子、旱莲草；偏肾阳虚、兼见畏寒，四肢欠温，尿频，舌淡胖大，边有齿痕，脉沉迟无力者去熟地，加肉桂6g（?）、干姜10g。
总之，不论滋阴还是温阳均能鼓舞肾气，促进肾功能好转，增强肾盂及输尿管的蠕动，从而改善积水，推动结石下移而排出。
1．2．2 中气虚弱 验之临床，慢性期之腰痛，非独肾虚，亦见中气虚弱而下陷所致者。盖因中气主升清降浊，中气虚弱，清阳不升，浊阴不降，使浊物（结石物质）难以自然排出。症见腰腹痛而有下坠感，少气乏力，舌淡苔薄白，寸关脉弱者，治宜补中益气，温利排石，宜“温利排石汤”合补中益气汤化裁：茯苓15g、白术18g、淡附片12g、北芪30g、党参20g、内金15g、金钱草30g、胡桃15g、桔梗9g。
1．2．3 肾络凝瘀 如结石长期瘀阻血络，则肾络凝瘀日益加重，症见腰腹刺痛或隐痛、胀痛，拒按而固定不移，日轻夜重，舌质紫黯或有瘀斑，脉涩。治宜祛瘀通络，软坚散结。宜“温利排石汤”合活络效灵丹化裁加减：茯苓30g、白术15g、赤芍12g、淡附片12g、当归12g、丹参12g、莪术15g、北芪20g等，以改善微循环，增强输尿管蠕动，不但可缓解梗阻，而且可使积水下移，使部分结石断裂、破碎、溶解而排出体外。肾络凝瘀症，若忽视祛瘀通络、软坚散结，而一味清热利湿、通淋排石，则不但结石难以排出体外，且令病者头晕目眩，步履轻浮，动则气短自汗，疲乏纳呆等表现；不但凝瘀难消，还易伤津耗气转化为肾虚络瘀或脾虚络瘀之症。至此之论治，则且先补后攻，或攻补兼施，慢缓图治，若速则不达。
2 辨结石的部位和大小
结石的部位和大小与排石的难易有密切关系。若结石小而又处在非狭窄部位，辨证准，治法当，则结石较易排出体外；若结石较大而又处在狭窄处，则较难排出，疗程则较长。因此，辨结石的部位和大小亦是很重要的，若腰痛引腹为主者，多为肾结石；若小腹疼痛，向尿径放射者，多为输尿管结石；若少腹胀痛，尿来艰涩或中断者，多为膀胱结石。如能借用B超、腹部平片或肾盂造影等现代医学各种有关检查，则能准确地辨析结石的部位、大小或形态。若结石不大，可根据其部位不同而运用“温利排石汤”加减治疗。若结石太大，可借用碎石机振碎成小石，再以“温利排石汤”加减辨治，使之达到温肾、溶石、利水、排石之目的。
3 辨结石性质
尿结石的化学成分，以草酸钙结石为最常见，其次为磷酸钙、尿酸结石等。根据不同性质的结石，施以不同的治法，更能提高疗效。
3．1 草酸钙结石 表面呈桑椹状或呈星状突起，也有光滑者，多呈棕褐色，质较硬而脆，早期常无感染，在酸性或中性尿液中形成。宜“温利排石汤”加黄牛角粉冲服，或服药时加入适量的黄酒或米醋。平时应少吃菠菜、胡椒面、土豆、辣椒等含草酸高的食物。
3．2 磷酸钙结石 表面粗糙、白色，常呈鹿角状，质较硬，常有感染，多在碱性尿液中形成。宜“温利排石汤”加鳖甲、莪术、灵仙、核桃、芒硝等。平时应控制磷摄入量，少吃肥肉、蛋黄及含磷较高的食物。
3．3 磷酸镁铵结石 呈同心状，常有感染，在碱性尿中形成。宜“温利排石汤”加乌梅、核桃。平时禁食磷酸盐及镁剂，少吃瘦肉，宜生吃核桃仁、乌梅以酸化尿液，并应控制泌尿系感染。
3．4 尿酸结石 X线显影不佳或不显影。表面光滑或粗糙，黄色或褐色，早期常无感染，在酸性尿液中形成。宜“温利排石汤”加内金、乌贼骨。平时宜低钙饮食，少吃动物内脏、海产品、豆类、菠菜等，多吃蔬菜、水果，以碱化尿液。
对于泌尿系结石的治疗多强调辨别湿热、气虚、瘀阻、肝郁、脾肾不足等病因，再审因施治，其效甚佳。临证中结石的各种病因可互为因果，同时存在，因而可相互转化。本病多由湿热引起，病位在肾与膀胱，病初多实，病久则虚实夹杂，故应加强分辨，务求标本同治，辨证与辨病相结合，有的放矢。实证多采用清热利湿、理气活血、通淋化石；虚证则采用温阳补肾、健脾益气等法。即使结石嵌顿尿道而致排尿困难或尿潴留，或合并尿路感染，炎症粘连较重，已有梗阻、积水的较大结石，以及经久不愈或老年患者，亦能分别以辨证论治、审因用药而获效。
作者单位：邹平县高新街道办事处卫生院，山东 邹平 256200