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【摘要】 目的：评价国产雷帕霉素洗脱支架（Excel）在冠心病急性心肌梗死中的近、远期疗效。方法：2006年1月至2007年12 月共57例急性心肌梗死患者置入国产雷帕霉素洗脱支架（Excel）93枚。所有患者术前、术后均给予足量抗血小板药物，通过门诊或电话随访，部分患者进行了冠状动脉照影复查来评估国产雷帕霉素洗脱支架在冠心病急性心肌梗死中的近、远期疗效。结果：支架置入成功率100%，手术成功率98.3%，术后住院期间有1例猝死，主要不良心脏事件（包括死亡、非致死性心肌梗死和靶病变血管重建术）发生率为1.7%；52例完成随访，随访率91.4%，平均随访（10.3±5.3）个月，死亡1例，1例进行了再次靶病变重建术，非致死性心肌梗死1例，主要不良心脏事件发生率为5.8%。 8例行冠脉照影复查，无支架内再狭窄。结论：国产雷帕霉素洗脱支架（Excel）在冠心病急性心肌梗死介入治疗中的应用是安全和有效的。因本研究样本量偏小，尚需大规模的随机对照试验来进一步评价。且冠脉照影复查率低对支架内血栓和狭窄可能有遗漏。
【关键词】 国产雷帕霉素洗脱支架；急性心肌梗死；安全和有效
药物洗脱支架在临床应用是目前治疗冠心病的进展之一，它可以使支架内再狭窄发生率明显下降，被称为冠心病介入治疗领域中第三个里程碑。进口雷帕霉素洗脱支架已大规模应用于临床，已证实有较为肯定的疗效，但价格较贵，特别是在东北经济不发达地区限制了其应用。现在国产雷帕霉素洗脱支架（Excel）因其费用较低，已在冠心病患者中广泛应用。本研究评价国产雷帕霉素洗脱支架在冠心病急性心肌梗死中的近、远期疗效。
1 资料与方法
1.1 病例选择 2006年1月至2007年12 月间ST段抬高急性心肌梗死患者57例，其中男性46例，女性11例，平均年龄(60.5±8.0)岁。梗死部位：前壁37例、下后壁16例、高侧壁及正后壁4例。患者中39人患有高血压，27人患有糖尿病，高脂血症者27人，吸烟者25人。入选条件：（1）胸痛持续时间大于30分钟；（2）发病12小时内行急诊介入治疗；（3）血流动力学良好；（4）肌钙蛋白定性为阳性；（5）导丝通过梗死相关动脉后无弥漫血栓形成。
1.2 方法 所有患者术前给予氯吡格雷600 mg口服，阿斯匹林300 mg口服，鞘内肝素8 000单位，术后长期口服阿斯匹林100 mg/天、氯吡格雷75 mg/天，共12月。支架为国产雷帕霉素洗脱支架（Excel）（山东吉威）。支架植入按常规方法，先预扩后植入，支架完全覆盖病变，病变植入多枚时重叠2～3 mm，术中只处理梗死相关血管。术中及住院期间无心脏不良事件为手术成功。通过门诊或电话随访，询问有无胸痛复发、心源性死亡、心肌梗死及原部位再次血运重建等,并部分患者6～12月行冠脉照影复查。支架内再狭窄以大于50%为标准。
2 结果
2.1 冠脉照影结果 57例患者单只病变29例（50.9%），双只病变14例（24.6%），三只病变14例（24.5%）。57支梗死相关血管，其中前降支病变35例（61.4%），右冠状动脉16例（28.1%），回旋支6例（10.5%）。开口病变4例（7.0%）。分叉病变3例（5.3%）。
2.2 支架应用情况 57支梗死相关血管共置入Excel支架93枚，置入支架平均直径为（2.92±0.4） mm，长度为（19.31±6.21） mm，释放支架压力为（11.6±2.3）个大气压（一个大气压=101.325 kPa）。
2.3 支架置入成功率及手术情况 支架置入成功率100%，术后TIMI血流3级55例（97.5%），TIMI血流2级2例（2.5%），手术成功率98.3%，1例术后1周猝死，考虑为消化道出血停服氯吡格雷1天后支架内亚急性血栓形成。无急性心梗或再次血管重建。住院其间主要不良心脏事件（MACE）发生率1.7%。
2.4 随访结果 52例完成随访，随访率91.4%，平均随访（10.3±5.3）个月。主要不良心脏事件(MACE)发生率5.8%。死亡1例，术后3个月因心绞痛转上级医院再次照影后支架完全闭塞，冠脉搭桥术后死亡。1例进行了再次靶病变重建术，术后6个月预行其它病变血管的介入治疗，发现原病变狭窄已达70%，故再次行血运重建。非致死性心肌梗死1例，未再次行冠脉照影检查，从心电图分析为原靶血管病变。
2.5 冠脉照影复查情况 8例6～12月行冠脉照影复查，照影复查率为15.4%。均未发现支架内再狭窄。1例支架远端边缘节段性内膜增生，狭窄≤30%。1例支架内无再狭窄但支架处冠状动脉轻度瘤样扩张。
3 讨论
急诊冠状动脉介入治疗可以迅速有效开通梗死相关动脉，减小梗死面积，降低死亡率，提高患者出院后生存质量。效果优于静脉溶栓。以往应用裸支架，术后再狭窄率高达20%～30%。目前药物洗脱支架的应用有望降低再狭窄发生率。药物洗脱支架通过包被于金属支架表面的聚合物携带药物，当支架置入血管内病变部位后，药物自聚合物涂层中通过洗脱方式有控制地释放至血管壁组织而发挥生物效应。雷帕霉素是天然的脂溶性的大环内酯类抗生素，同时还能与血管平滑肌内FK结合蛋白（FKBP）12结合［1］，抑制特异的信号传递蛋白雷帕霉素靶蛋白（TOR），使P27活性加强，阻止平滑肌细胞有丝分裂的G1期向S期的转化过程，使细胞返于静止期，从而抑制平滑肌细胞的增生和迁移，预防支架置入后再狭窄，但不杀死细胞，具有良好安全性。
ST段抬高的急性心肌梗死期具有较高血栓负荷，药物涂层增加急性血栓形成机会，在抑制再狭窄同时延迟损伤愈合过程使内皮再生化延迟，增加迟发支架内血栓发生危险。故药物洗脱支架应用于急诊冠状动脉介入治疗（PCI）中尚有争议［2］。目前国外对雷帕霉素洗脱支架（CYHER支架）治疗急性心肌梗死尚有报道， TYPHOON研究为目前规模最大、入选病例数最多的多中心、随机、单盲研究。该研究结果显示,与BMS相比,Cypher支架组支架内晚期管腔丢失降低84%,支架内再狭窄率降低83%。1年临床随访结果显示,与BMS相比,Cypher支架组TLR降低71%,MACE发生率降低60%。尤其值得关注的是,在该研究中,Cypher支架并没有增加支架内血栓形成的发生率(3.4%对3.6%)、死亡率和再次心梗发生率,这组数据充分证明了Cypher支架在AMI中应用的安全性。PROSIT研究首次证明,在急诊介入治疗中,Cypher支架在抑制内膜增生和改善中期预后等方面可能优于紫杉醇洗脱支架,且不增加支架内血栓形成的可能(0对1.7%)。
本组资料显示支架置入成功率100%，手术成功率98.3%，住院其间主要不良心脏事件（MACE）发生率1.7%。平均随访（10.3±5.3）个月。主要不良心脏事件(MACE)发生率5.8%。15.4%的患者行冠脉照影复查，均未发现支架内再狭窄。我们的经验是术前和术后充分的抗凝和抗血小板从而降低血栓发生，术中选用合适支架，释放压力要充分使贴壁良好。国产雷帕霉素洗脱支架在冠心病急性心肌梗死介入治疗中的应用是安全和有效的。
国产雷帕霉素洗脱支架因其费用较低适合我国国情，特别是东部经济不发达地区。
本研究样本量偏小，尚需大规模的随机对照试验来进一步评价。且冠脉照影复查率低对支架内血栓和狭窄可能有遗漏。
【参考文献】
［1］ 调查协作组.中国多中心药物洗脱支架急性或亚急性血栓的调查［J］.中国介入心脏病学杂志，2005，13（3）：131-134.
［2］ Marx So,JayaramanT,G LO,et al.Rapamycin-FKBP inhibits cell cycle regulators of proliferation in vascular smooth muscle cells［J］.Cire Res,1995,76(3):412-417.
作者单位：四平市第一医院心内科，吉林 四平 136001；四平市中西医结合医院；四平市口腔医院