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【摘要】 目的：报告21例脑动静脉畸形应用新型液态栓塞剂Onyx栓塞治疗的护理体会,包括术前对患者及家属进行有关疾病知识的健康教育,心理护理,完善各项术前准备及术后观察与护理,防止并发症的发生。方法：均采用缓慢注射Onyx栓塞脑动静脉畸形。结果：栓塞前后脑动静脉畸形闭塞30%～50%共7例，50%～80%共8例，80%以上6例。结论：做好围手术期各个环节的护理，加强术后病情监测，尤其是对血压的监测与控制，是保证栓塞治疗效果的关键。
【关键词】 脑动静脉畸形；Onyx胶；血管内栓塞；护理
脑动静脉畸形(cerebral arteriovenous malformation,CAVM)是颅内常见的先天性血管疾病。目前以介入治疗，显微外科手术立体定向放射治疗为主要手段。由于介入治疗采用血管内途径，可直接抵达病灶进行治疗，从理论上说应该是最为理想的治疗方法。Onyx液态栓塞剂的出现使单独应用血管内介人栓塞治愈脑动静脉畸形的可能及比率增加［1］,使血管内介人栓塞治疗逐渐成为脑动静脉畸形的主要治疗手段。Onyx是一种新型非黏附性液体栓塞剂，2004年Onyx正式获准在中国使用,我院2005年起正式运用Onyx治疗脑血管畸形。
现将我院从2005年1月至2008年12月，应用Onyx胶栓塞治疗的21例CAVM护理体会总结如下。
1 资料和方法
1.1 临床资料 本组男12例，女9例。年龄12～48岁，平均32.5岁。临床首发症状为单纯性头痛6例，头痛伴呕吐4例，癫痫大发作6例，意识不清2例，肢体无力2例，肢体麻木1例。畸形团大小在3 cm左右的1例,3～6 cm的14例,6 cm以上的6例。
1.2 方法 均采用全身麻醉及全身肝素化。经股动脉穿刺,将6F导引导管选择性置入治疗侧的颈内动脉或椎动脉颈2段,导管尾端经Y型阀与加压输液袋相连。经导引导管将Ultraflow或Marathon微导管在Mirage008微导丝引导下置入畸形血管团内并经微导管造影证实。用Onyx胶进行栓塞治疗,主要栓塞材料是Onyx-18和Onyx-34，推注Onyx胶时应尽量缓慢,速度应不超过0.16 ml/min,使Onyx胶在畸形血管团内充分弥散，直至满意。
2 结果
栓塞结束时复查脑血管造影，脑动静脉畸形闭塞30%～50%共7例，50%～80%共8例，80%以上6例。其中1例大型AVM患者（合并AVF和静脉瘤）栓塞术后辅以γ-刀放疗，1年以后复查脑血管造影显示AVM完全闭塞，未见畸形血管影。6例术后头痛，经对症治疗后好转，1例小脑AVM患者遗留中度共济障碍，其余病例术后无神经功能障碍。术前癫痫大发作患者，术后继续服用抗癫痫药物，癫痫发作明显减少。
3 护理
3.1 术前护理
3.1.1 一般护理 主动了解患者及家属的思想顾虑，帮助消除恐惧心理，向患者及家属介绍有关脑动静脉畸形的知识（如病因、主要治疗方法、预后），并采用通俗易懂的语言向患者讲明介人治疗所用的器械、方法、注意事项，树立战胜疾病的信心。嘱患者绝对卧床休息，病室内保持安静，限制人员探视，保持情绪稳定，避免过度紧张。消除一切可能引起血压、颅内压升高的因素，如便秘、情绪波动、剧烈咳嗽、过度活动等。有高血压病史者，嘱其遵医嘱按时服用降压药物，密切监测血压变化。重视患者主诉，如有头痛加剧、呕吐、意识障碍等，及时通知医生，遵医嘱予对症处理，以免耽误病情。
3.1.2 术前准备 为预防患者术后因不习惯床上排尿导致尿潴留而引起的紧张不适，烦躁不安，术前2日嘱患者训练床上排便排尿，并告知其重要性，以取得配合。术前1日予双侧腹股沟备皮，术前12小时禁食，8小时禁水。术前1小时在左侧上下肢各建立一条静脉通路，并予抗血管痉挛药(尼莫同)4 ml/h持续静脉内泵入，留置尿管。术前30分钟给予镇静药物使用。女性患者应避开月经期。
3.2 术后护理
3.2.1 一般护理 麻醉清醒后6～8小时可进食半流质饮食，如无不适可逐渐过渡到普通饮食。嘱患者卧床休息72小时，头部活动时幅度不宜过大。拴塞后2～3天会出现不同程度的头痛、恶心、呕吐、发热等症状，是栓塞后的正常反应，嘱患者勿过度紧张焦虑，予对症处理后症状会逐渐缓解。
3.2.2 生命体征监测 术后应严密监测BP、P、R、瞳孔、意识的变化，每15～30分钟巡视并记录1次，尤其需密切关注血压的变化，采用心电监护无创血压自动监测每30分钟测量1次，维持血压在术前基础血压的2/3水平或使收缩压和舒张压均降低20 mm Hg，避免血压大幅度波动，2～3天逐步使血压恢复正常。在监测中如发现血压升高，脉压差增大，脉搏呼吸变慢时，应及时通知医生。
3.2.3 穿刺部位的观察 注意观察穿刺部位有无保留导管鞘，如有应注意三通是否关闭，鞘管是否已缝合固定，并予无菌敷料包裹固定，预防感染。如导管鞘已拔除，应注意观察穿刺部位有无渗血、肿胀、穿刺侧肢体的皮肤颜色、温度、注意患者下肢有无疼痛症状、穿刺侧足背动脉搏动较对侧有无明显减弱，应每30分钟触摸穿刺侧足背动脉搏动是否良好，嘱患者穿刺侧下肢需持续制动24小时，避免曲髋。
3.3 并发症的观察与护理
3.3.1 颅内出血 颅内出血是AVM栓塞术后最严重的并发症。引起颅内出血的原因有术中的误栓、残存畸形团内压增高、正常灌注压突破（NPPB）、粘管、微导丝刺破畸形血管团等［2］。术后患者因情绪波动、紧张、烦躁不安、便秘等均可导致血压及颅内压的增加，也可诱发颅内出血。因此术前术后均需对患者及家属反复强调保持情绪稳定，预防便秘的重要性。对于麻醉清醒后对尿管不能耐受而出现烦躁不安、血压增高的患者，应及早拔除导尿管。对有便秘的患者，术后应遵医嘱予缓泻剂使用。术后密切观测生命体征，瞳孔意识及肢体活动的情况。如患者感到头痛剧烈、恶心、呕吐、肢体活动障碍等应及时通知医生，并做好急症手术的准备。
3.3.2 脑血管痉挛 脑血管痉挛是AVM栓塞术后最常见的并发症。引起脑血管痉挛的原因有术中反复插管及胶水对血管壁的刺激及造影剂的影响［3］。术后遵医嘱应用抗血管痉挛的药物，如尼莫同4 ml/h持续静脉内泵入，注意监测病情变化。如发现患者有意识改变、一侧肢体功能障碍、失语等，立即汇报医生，及时予对症处理。
3.3.3 正常灌注压突破综合征（NPPB） NPPB发生率低，但后果严重。脑AVM 呈高血流低阻力,周围正常脑组织的血管床因血液供应被“盗流”而长期处于低压灌注状态,失去了正常的自动调节。栓塞治疗后脑AVM 近端供血动脉的阻力增大,动脉灌注压升高,原处于低血流量的区域突然转为正常或高压灌注,由于该区的血管已失去了自动调节功能,可导致血管充血、扩张外渗、破裂出血,可表现为头痛、眼胀、血压增高等症状，因此术中应给予肝素化,以防止血栓形成，术后给予控制性低血压可有效避免NPPB的发生。故术后严密监测血压变化，将平均动脉压控制在70～80 mm Hg［4］，避免血压大幅度波动。
3.3.4 缺血性神经功能障碍 缺血性神经功能障碍多系正常血管误栓或脑血管痉挛，也可由于插管过程中脑血栓形成造成脑梗死所致［2］。可表现为意识改变、偏盲、偏瘫、失语、感觉障碍等。如发现患者意识、言语、感觉、视力及肢体活动出现异常，应引起重视，及时予对症处理。
3.3.5 癫痫 颅内出血、脑血管痉挛、脑缺血、造影剂毒性均可诱发癫痫出现。栓塞术后应及时抗癫痫治疗，如术前有癫痫病史者，术后应在医生指导下继续服用抗癫痫药物,并加强患者的安全护理措施,防止意外伤的发生。
3.4 出院指导 平时生活中应保持情绪稳定,勿大喜大悲,避免强烈的精神刺激;注意劳逸结合,保证充足的休息和睡眠,避免过度的体力和脑力劳动,避免参加紧张,刺激的活动；饮食应低盐低脂、低胆固醇、富含维生素和膳食纤维，避免进食辛辣刺激性食物，保持大便通畅，预防便秘；有癫痫病史的患者，应继续在医生指导下服用抗癫痫药物，不可擅自增减药物剂量或停药，定期检查肝肾功能；遵医嘱6个月至1年来医院复查，如有头痛、呕吐、肢体功能障碍等不适，及时到医院就诊。
4 讨论
近年来随着先进设备的应用及导管技术、栓塞材料的发展，栓塞治疗成为AVM的理想治疗方法之一。 Onyx液态栓塞剂的优越性主要有：（1）非黏附性，它这种非黏附特性可避免微导管与血管的黏连，使病灶栓塞结束后撤出微导管更容易且安全。（2）良好的液态稳定性和弥散性，因此有良好的持续的可控性，操作者能缓慢地控制栓塞剂，使栓塞剂在畸形病灶内充分弥散。(3)可监控性，栓塞过程中能够间断血管造影，随时了解病灶栓塞情况以决定下一步栓塞。但是，Onyx栓塞术也不可避免地会出现诸如正常脑灌注压突破、误栓正常支和引流静脉,引起颅内出血、偏瘫等并发症的情况,但发生机率相对较低［5］。因此，护士应掌握颅内动静脉畸形栓塞治疗的简要过程，常见并发症的表现及处理，做好围手术期各个环节的护理。重视术前对患者及家属疾病相关知识的健康教育，术后严密观察病情的动态变化，尤其重视血压的监测和控制，减少一切可引起血压及颅内压增高的因素，及时发现问题，及时对症处理，预防并发症的发生，确保栓塞疗效。
【参考文献】
［1］ Jahan R，Murayama Y, Gobin YP, et al. Embolization of arteriovenous malformations with Onyx: clinicopathological expeirence in 23 patients［J］. Neurosurgery, 2001，48: 984-997.
［2］ 李铁林.脑动静脉畸形血管内栓塞治疗的若干经验［J］. 中国神经精神病杂志，2001，27(6):472-473.
［3］ 袁晓丽，毛燕君，王 瑜.颅内宽颈动脉瘤引起脑血管痉挛的预防和护理［J］. 现代护理学，2005，11(18):1526-1527.
［4］ 景在平.血管腔内治疗学［M］. 北京:人民卫生出版社，2002：367-390.
［5］ Taylor CL, Dutton K, Rappard G. Complications of preoperative embolization of cerebral arteriovenous malformations［J］. Neurosurgery,2004,100(5):810-812.
作者单位：南京医科大学附属脑科医院神经外科，江苏 南京 210029