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【摘要】 目的：比较微创颅内血肿清除术与开颅血肿清除术的治疗效果。方法：92例脑出血患者分别采用两种不同手术方式。结果：近期疗效评估微创血肿清除术组预后理想率为76.19%，不理想率23.81%;开颅血肿清除术组预后理想率24%，不理想率76%。两组比较有显著差异（χ2=24.92，P＜0.01）。远期疗效评估，微创血肿清除组预后理想率80.95%，不理想率19.05%；开颅血肿清除术组预后理想率42%，不理想率38%。两组比较有显著差异（χ2=14.40，P＜0.01）。结论：微创颅内血肿清除术与传统颅内血肿清除术相比较疗效明显提高。
【关键词】 颅内血肿清除术；脑出血
我院自2003年9月～2007年12月收治高血压脑出血92例，分别采用微创颅内血肿清除术及开颅血肿清除术治疗，现报告如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组男58例，女34例，年龄35～76岁，平均年龄46.7岁。有高血压病史81例。入院时血压增高至23.9/14.6kPa［1］以上。临床表现：头痛、头晕45例，突然一侧肢体无力或偏瘫88例，恶心、呕吐78例。清醒8例，嗜睡6例，浅昏迷70例，深昏迷8例。出血部位：基底节区出血50例，丘脑区出血8例，脑叶出血34例，破入脑室38例。出血量40～90ml。发病至手术时间：3～6小时16例，7～24小时57例，25～72小时19例。
1.2 治疗方法： 将患者随机分为微创血肿清除术组（A组）及开颅血肿清除术组（B组）。A组患者依据CT定位后确定穿刺点，常规消毒手术区皮肤，铺无菌巾单，局麻后用电钻将YL-Ⅰ型颅内血肿穿刺针（北京万特福科技新产品）钻透颅骨，拔出钻头，放入针芯，将穿刺针缓慢置入血肿腔内，拔出针芯。以5ml空针轻抽吸，确认针头位于血肿腔内（若能自行外流，可不抽吸）。病情稳定者或时间＜6小时者，可仅抽吸血肿2ml后，向血肿腔内注入尿激酶1万U，闭管2～4小时后开放引流，根据病情变化酌情随时开放引流，4小时后重复注射药物引流。病情危重者，抽吸血肿量约占计算血肿量的1/3，并持续引流2小时后，向血肿腔内注射尿激酶1万U，每天注射尿激酶1～2次。均于第3～4天拔除穿刺针，同时给予脱水、防治并发症及营养支持等综合治疗。B组在全麻下选择距血肿较近、避开功能区，行开颅血肿清除术。切开硬脑膜后，选择非功能区，切开皮质至血肿腔。将血肿清除后，彻底止血。缝合硬脑膜，硬膜外置引流管一根，逐层缝合切口各层。
1.3 预后评定 近期预后评估于2周时评估，依据GOS评分判定。其中，良好（5分）和轻残（4分）被归为“预后理想”类，而重残（3分）、植物生存（2分）和死亡（1分）被归为“预后不理想”类。远期预后评估指6个月时以日常生活能力（ADL）作为疗效判断指标［2］。判断标准共分6级：Ⅰ级为完全恢复社会和家庭日常生活能力；Ⅱ级为独立日常生活并恢复部分社会生活；Ⅲ级为日常生活稍需别人帮助，可拄拐杖行走；Ⅳ级为保留意识但卧床不起，日常生活需要别人帮助；Ⅴ级为植物生存；Ⅵ有为死亡。Ⅰ～Ⅲ级为预后理想，Ⅳ～Ⅵ级为预后不理想。
1.4 统计学处理 分别采用χ2和t检验。
2 结果
2.1 近期疗效 A组优于B组（χ2=24.92，P＜0.01），见表1。表1 两组近期疗效评估(例)
2.2 远期疗效 A组优于B组（χ2=14.40，P＜0.01），见表2。表2 两组远期疗效评估
3 讨论
3.1 近期疗效 近期疗效评估表明，微创颅内血肿清除术疗效明显提高。
3．2 两种手术方法的优缺点 传统开颅手术血肿清除术的优点是可在直视下对活动性出血进行止血。缺点是手术创伤大，术后脑水肿重，致残率高等。微创颅内血肿清除术，利用YL-Ⅰ型血肿粉碎穿刺针和生化酶技术达到清除颅内血肿的目的。其优点：设备要求简单，费用低，床边即可施行，稳定性和密封性好。穿刺针射出的液流呈雾状，作用面积大，引流效果好。缺点：非直视下操作，复查CT金属针伪影对图像有干扰，不利于观察评估。
3.3 手术时机和方法选择 Niizuma［3］发现，高血压脑出血初期血肿压力高于颅内，血肿周围脑组织的损伤重于颅高压引起的全脑性损害。血肿压迫时间越长，不可逆的损伤越重，范围越大。近年研究表明，脑血肿半暗带形成是导致临床病情恶化的重要原因［4］。因此，在血肿周围脑组织水肿即半暗带发生之前，即超早期清除血肿，使血肿腔减压能最大限度减轻脑组织损伤，阻止脑水肿恶性发展的最佳方法。微创血肿清除术能有效阻止血肿发展过程中对周围组织的继发性损害，最大限度地减少手术本身对机体的侵袭，缩短病程，减少并发症。术后3天复查CT，CT显示脑水肿轻微，亦支持此理论。微创血肿清除术，手术时间越早越好，根据压力容积曲线颅内压力增高区超过临界点时，释放少量脑脊液即可使颅内压明显下降。但不同时期患者应采取不同的治疗措施，对超早期患者，依据CT定位，于血肿腔置YL-Ⅰ型穿刺针后，勿抽吸，使其自然引流。2小时后注射尿激酶；对6小时以外病情较稳定者，不抽吸，使其自然引流或轻抽吸血肿量>2ml，向血肿腔内注射尿激酶1万U，闭管2～4h，重复注射尿激酶，此种方式保证了颅内压平稳，未有再出血发生。对颅内巨大血肿患者，需要在较短的时间内迅速减少占位，减少脑血肿，解除颅内占位效应，消除脑疝，才能有效抢救生命。对此类型患者，首次可抽总血肿量30%～40％，甚至更多，但要注意颅内压保持平稳，以减少再出血的发生率及中线移位复位过快而出现意外。其他治疗：①对导致出血的高血压和出血后脑水肿要进行有效的控制；②维持好呼吸道通畅，加强营养及支持疗法，预防应激性溃疡。对于脱水剂的应用，有人在脑室引流后不用脱水剂，疗效也非常满意［7］。然而，甘露醇作为自由基清除剂，在脑出血的急性期还是主张应用，以小剂量、分次应用为宜。
3．4 本文结果证实，微创颅内血肿清除术能明显降低脑出血患者的病死率与致残率，明显优于传统开颅手术组。术后可依据不同病情应用脱水剂，但要注意补液充足、出入量平衡、电解质稳定以及血压控制，多恢复良好。
【参考文献】
1］ 黄友岐.神经病学［M］.第2版.北京：人民卫生出版社，1994：156.
［2］ 卢进发，古彩哲，张松林.老年高血压脑出血围手术期治疗［J］.脑与神经疾病杂志，2002，10(2)：103.
［3］ Niizuma H，Suauki J.Stereotactic aspivarkn of putamind.Hemorrhage using a double track aspivation technique［J］.J Nearosurg,1988,22：432-438.
［4］ 张士勇，王培元.血肿周围半暗带对超急性期幕上脑出血预后的影响［J］.中国危重病急救医学，2000，12（5）：314.
作者单位：山东省鱼台县第二人民医院，山东 鱼台 272300；2.山东省鱼台县人民医院）