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【摘要】 目的：探讨剖宫产术后晚期产后出血发生的时间、病因及防治措施。方法:收集我院剖宫产术后晚期产后出血41例，对其发病原因、发生时间进行回顾性分析。结果:发病主要病因是子宫切口感染、溃疡。发生时间以剖宫产术后3周以上者占多数(78.1%),部分病例(26.8%)在6周以上。结论:剖宫产术后晚期产后出血的治疗以针对出血病因治疗为主；严格把握剖宫产指征及尽量减少无指征剖宫产手术，是降低晚期产后出血的关键。
【关键词】 剖宫产；晚期产后出血；切口愈合
剖宫产术是临床上处理难产最常用的手术方法之一。近年来,剖宫产率的上升,导致了各种并发症的增加，产后出血是孕产妇死亡的主要原因之一［1］。晚期产后出血也是剖宫产术后严重并发症之一,与一般的产后出血相比有其特殊之处。对收治的剖宫产术后产后出血的病例分析报告如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
收集我院2003年3月至2008年6月收治的剖宫产术后晚期产后出血41例。均是剖宫产术后24h以上,有反复阴道出血,其中一次出血在500ml以上者。年龄23～38岁,平均年龄29岁。初产妇39例,经产妇2例。
1.2 剖宫产指征
本组择期剖宫产16例,急诊剖宫产25例,包括胎膜早破9例,已临产26例,其中进入第二产程行剖宫产7例。剖宫产指征:巨大儿6例,头盆不称9例,胎儿窘迫、脐带绕颈8例,双胎4例,臀位4例,过期妊娠、羊水过少2例,伴合并症或并发症5例，社会因素3例。
2 结果
2.1 晚期产后出血的原因
本组病例入院后经临床观、B超检查,清宫术,刮出物病检以及手术切除标本病检结果证实发生晚期产后出血的原因依次为子宫切口感染溃疡8例，占43.9%；子宫复旧不良10例，占24.4%；胎盘、蜕膜残留9例，占22.0%；子宫内膜炎4例，占9.8%。
2.2 产后出血的原因与发生时间的关系
剖宫产术后3周以上者32例，占78.1%,其中，6周以上11例,2例表现为剖宫产术后反复月经过多,经期延长,分别于剖宫产术后3年、5年出现阴道大出血入院,经手术及病理检查均提示子宫切口坏死、溃疡,白细胞浸润。
2.3 治疗结果
所有病例均用宫缩剂和广谱抗菌药治疗；输血28例,输血量400～2 500ml。经上述治疗后出血停止29例,治愈出院。经积极保守治疗无效行子宫切除术4例,术中见子宫切口均有不同程度的组织坏死,呈灰黄或紫黑色溃疡病灶,病理证实为子宫切口炎症、坏死溃疡。
3 讨论
3.1 剖宫产术后晚期产后出血概念的再认识
以往对晚期产后出血的定义为分娩24h后至产褥期末所发生的子宫大出血,以产后1～2周发病最为多见［2］。然而，剖宫产术后的晚期产后出血发病时间与阴道分娩相比发生较晚,尤其是子宫切口愈合不良,感染溃疡往往有一个形成过程,发生大出血时间更迟,危害性更大。因此,剖宫产术后晚期产后出血的时间概念值得商榷,国外Alexander等将晚期产后出血定义为产后24h至12周［3］。
3.2 病因探讨
剖宫产术后晚期产后出血的诊断并不困难,但关键是出血原因的寻找,根据本文总结其原因依次为:剖宫产术后切口感染溃疡,子宫复旧不良,胎盘、蜕膜残留,子宫内膜炎。行子宫部位的B超检查很有帮助,主要观察子宫切口情况及宫腔内回声,可基本区分子宫切口愈合不良或宫腔内有残留物,对疑有宫腔内残物者行刮出物病理检查确诊［4］。
3.3 治疗
剖宫产术后晚期产后出血一般先行缩宫素、抗菌药物、输血等治疗,同时根据B超检查结果做相应处理。本组有近半数病例单纯药物治疗痊愈。对疑有宫腔内容者行清宫术,手术必须在B超监视下进行,操作手法宜轻，避免搔刮子宫切口,以防子宫穿孔。如疑为子宫切口愈合不良经保守治疗后仍反复阴道流血,或再次发生大出血均应手术治疗。本组有4例在保守治疗中反发生阴道大出血、失血性休克,在抗休克同时切除子宫。所以,对保守治疗效果不佳者,尤其是已发生过休克、出血原因考虑为子宫切口感染和溃疡者,应不失时机及早行子宫切除术。
3.4 预防
为减少剖宫产术后晚期产后出血的发生应注意以下几点［5］:①严格掌握剖宫产的指征，避免社会因素所致的无指征剖宫产;②提高剖宫产手术技巧,规范手术操作,合理选择子宫切口。采用高分子可吸收线缝合子宫切口,缝合肌层时不要穿透蜕膜致缝线裸露于宫腔;③仔细检查胎盘完整性;④注意围手术期用药;⑤防治产褥期感染,术后鼓励产妇尽早下床活动,利于子宫复旧和减少宫腔积血的发生。
【参考文献】
1］临床产科学编委会，主编.临床产科学［M］.天津:天津科学技术出社,1994:586.
［2］王淑贞,主编.实用妇产科学［M］.北京:人民卫生出版社,1987:461.
［3］Alexander J,Thomas P,Sanghera J.Treatments for secondapostpartum haemorrhage［J］.Cochrane Database Syst Rev,2002,(1):2867.
［4］徐望明,许学先,陈建华,等.360例剖宫产术后子宫切口愈合监测及相关因素分析［J］.湖北医科大学学报,1999,20(2):141.
［5］贺晶，胡文胜，徐冬. 剖宫产术后晚期产后出血46例临床分析［J］. 中国实用妇科与产科杂志,2003 ,19（7）：411.
作者单位：黑龙江省佳木斯市妇幼保健院,黑龙江 佳木斯 154002