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【摘要】 目的：分析我院用药现状，提高合理用药水平。方法：随机抽查我院2002年10～12月的门诊处方6 000张，2003年1～5月的住院病历200份，对不合理用药的处方及病历逐张(份)统计。结果：有9项不合理的用药现状，但大部分都经医师进行修改或更正。结论：我院用药接近合理，但有必要进一步提高合理用药水平。
【关键词】 门诊处方；住院病历；合理用药
所谓合理用药，国际药学界的同仁已达成共识：以当代药物和疾病的系统知识和理论为基础，安全、有效、经济、适当地使用药物。由于医师的疏忽，不合理用药时有发生，如滥用抗生素、维生素、激素，药物的剂量过大或过小，用药途径错误，合并多种药物等，导致不良反应发生率增加。国外报道，合并用药2～5种不良反应发生率为4.0％，6～10种的不良反应发生率为10.0％，11～15种为28.0％，16～20种为54.0％［1］。作为药师，加强用药指导是义不容辞的职责，在审方时就要把好关。所谓审方，按照新修订的《药品管理法》第二十七条的规定，即在调配处方的过程中，对处方存在的配伍禁忌或者超剂量处方应拒绝调配。发现处方药名、剂型、剂量、用法、用量错误，处方书写格式不规范，暂时缺药或存在用药疑问时，应将处方退给医师修改或更正。
1 资料与方法
随机抽查我院2002年10～12月的门诊处方6 000张，对合并用药不当(如使药效减弱、副作用或毒性增加)，合并用药≥2种药物，有禁忌证或易引起不良反应，用药不足，用药过量，重复用药，用药途径错误，用药时间不当，错写或漏写单位的处方逐张统计。由于处方所含的信息比较简单，不能区分孕妇、哺乳期的女性，也不含疾病诊断信息，不容易发现更深层次的不合理用药问题。所以，又随机抽查2003年l～5月的住院病历200份，对上述项目逐份统计。
2 结果
在所抽查的6 000张处方中，男性处方3 684张，女性处方2 316张，18岁以下的处方1 864张，18～65岁的处方2 126张，65岁以上的处方2 010张。在200份住院病历中，男性处方114份，女性处方86份，其中含孕妇16份，哺乳期妇女22份；18岁以下的处方66份，18～65岁的处方72份，65岁以上的处方62份。
3 讨论
合理用药的关键在于提高医务人员合理用药的意识和能力。药师必需忠实地履行指导和监督临床合理用药的职责，使医务人员合理用药的水平进一步提高。现就抽查到的问题进行讨论。
3.1 合并用药不当
如速效杀菌药(青霉素类、头孢菌类)+速效抑菌药(四环素类、氯霉素、红霉素、林可霉素)，因后者使细菌的生长繁殖受到抑制，使细菌处于静止状态，前者就不能发挥杀菌作用。五味子糖浆+氨茶碱，前者呈酸性，后者呈碱性，两者合用则因酸碱中和而使疗效降低。牛黄解毒片或胃舒平+四环素或喹诺酮类，前者含石膏，石膏的成分为硫酸钙，胃舒平中含Al3+，这两种药物与后两种药物合用，则形成难吸收的金属络合物，降低后两种药物的生物利用度，也影响本身药效的发挥。麻杏止咳糖浆+呋喃唑酮，后者抑制单胺氧化酶的活性，使去甲肾上腺素不被酶破坏而储存于神经末梢中，而麻杏止咳糖浆中的麻黄碱可使储存于神经末梢中的去甲肾上腺素大量释放，严重时可致高血压危象和脑出血。复方甘草+阿司匹林，前者中含的甘草甜素具有糖皮质激素样作用，可诱发或加重消化性溃疡。氢氯噻嗪+药酒，药酒中的乙醇有酶促作用，会增加前者的降压作用，使血压迅速下降，甚至出现严重的低血压。甲苯磺丁脲+氢氯噻嗪，甲苯磺丁脲的降血糖作用是由于促胰岛素释放的结果，这一作用可被化学结构相似的氢氯噻嗪利尿药拮抗，从而抑制胰岛素的释放。西咪替丁+硫糖铝，西咪替丁的作用原理是抑制胃酸分泌，而硫糖铝必须在酸性条件下才能分解出带负电的多聚体，起到保护黏膜的作用，两者合用疗效降低。环丙沙星或红霉素+氨茶碱，前者抑制氨茶碱的代谢，使氨茶碱的血浓度升高，导致氨茶碱的毒性反应。
3.2 合并用药≥2种药物
如氨苄西林2g+10％葡萄糖注射液500ml静脉滴注+诺氟沙星0.1×24粒，糖对氨苄西林有催化分解作用，并随着糖浓度增高而分解加快。复方丹参注射液16ml+细胞色素C 30mg+5％葡萄糖注射液500ml静脉滴注，前者除含丹参酮外，还含有3种酚类成分，该组输液可产生络合反应，生成丹参酚-铁络合物，使注射液色泽变深，甚至产生沉淀［2］。
3.3 有禁忌证或易引起不良反应
如新生儿使用磺胺或呋喃类，会发生药物溶血性贫血。孕妇使用磺胺类，有可能导致畸胎。孕妇使用速效伤风胶囊，出现婴儿致畸现象［3］。哺乳期使用速效伤风胶囊，会引起闭乳症［4］。红霉素0.25+特非那定60mg（2次/d），因特非那定在肝脏被酶系统转化为具有活性的代谢产物，而红霉素为药酶抑制剂，可使该酶活性低下，干扰了特非那定的代谢，使其在血浆中的药物浓度升高，从而抑制心脏钾离子慢通道，导致心肌复极过度延迟，会产生头晕、心悸、胸闷，甚至心动过速、继发室性纤颤等严重不良反应［5］。胃复安片+山莨菪碱注射液，前者加速蠕动，促进胃排空；后者具有抗胆碱作用，松弛平滑肌，延长胃排空，两者产生拮抗。
3.4 用药不足
如复方新诺明0.48×4，2次/d。该类药必须用足够的剂量和疗程，首次加倍。原因是对氨基苯甲酸与二氢叶酸合成酶的亲和力较该类药大5 000～15 000倍，只有增加该类药的用量，使血中的该类药物迅速达到有效浓度，有利于竞争二氢叶酸合成酶，阻碍二氢叶酸的合成，最终影响细菌核蛋白的合成，从而抑制细菌的生长和繁殖。
3.5 用药过量
如阿米替林对儿童尿床及治疗儿童精神涣散效果显著，但25mg的阿米替林可在儿童身上造成严重的毒害。65mg的普罗帕酮可在1h内使2岁的儿童死亡，中毒表现为心脏病发作，并伴有类似阿片类药物中毒的症状［6］。尼可刹米1.25+洛贝林30mg静脉注射。洛贝林成人静脉注射1d极量为20mg，大剂量可引起心动过速、传导阻滞、呼吸抑制，甚至惊厥［7］。
3.6 重复用药
如维C银翘片+速效伤风胶囊+克感敏。这三种药都含对乙酰氨基酚，前者每片含105mg，后两者分别含250mg、150mg。复方降压片+利血平，前者含有利血平；消渴丸+格列本脲，前者含有格列本脲。复方新诺明+TMP，前者含TMP。
3.7 用药途径错误
如硫酸庆大霉素4万IU+复方氨基比林注射液1.0ml，肌注。两药混合肌注，不仅强化毒副反应，而且增大药物不良反应发生率，严重时可出现过敏性休克，甚至导致死亡［8］；庆大霉素+青霉素混合做静脉滴注，庆大霉素是静止期杀菌剂，青霉素是繁殖期杀菌剂，两者合用可获得增强作用，但两者混合在同一容器中，可发生外观无变化的化学反应。青霉素分子中的β内酰胺环可与庆大霉素分子氨基交联生成无活性的氨基酰胺化合物，使庆大霉素的效价降低或失效。青霉素+氨茶碱混合注射，青霉素易溶于水，其水溶液性质极不稳定，易被酸碱及金属离子破坏，两者混合在同一容器中，氨茶碱的碱性会破坏青霉素的稳定，降低其疗效。
3.8 用药时间不当
如甲氧氯普胺10mg，2次/d，多潘立酮10mg。这两种药都应该饭前服用，但未注明。酚酞0.1g，3次/d，服用该药后经8～10小时排便，应在睡前服用。吲哚美辛、阿司匹林等肠溶制剂，经常嘱患者饭后服用，正确的用药时间是饭前半小时服用，此时胃中无胃内容物，药物可迅速通过胃到达肠道，并在肠液环境下迅速溶解吸收，而不会因饭后服用该药导致在胃中停留时间长而被破坏。
3.9 错写或漏写单位的处方
如维生素B12注射液500mg×2支，肌注。显然是错写了mg，应该为μg。阿托品0.3×12片，显然是漏写mg。另外，老年人使用药物时应调整剂量，一般为成人剂量的2／3，而且要延长给药时间，避免使用对肝、肾有损害的药物，如氨基糖苷类对肾脏毒性较大。对老年高血压患者应选择温和、有效的降压药，避免使用利血平、胍乙啶，前者效果不明显且极易诱发老年人抑郁症，后者能使老年人产生体位性低血压。老年高血压患者应首选硝苯吡啶。儿童在使用抗生素时尽量避免用氨基糖苷类致耳聋的药物，避免使用对新生儿、婴幼儿、儿童的软骨及关节均可能有损害的氟喹酮类药物，避免将微量元素和维生素作为“营养药”长期使用，因为会产生毒副反应。对于孕妇，在怀孕头3个月应尽量避免服用药物，尤其是已确定或怀疑有致畸作用的药物，并避免服用有明显不良反应的药物。如解热镇痛药阿司匹林可引起过期妊娠、产程延长及产后出血，而对乙酰氨基酚则无不良影响。泻药、利尿药及刺激性较强的药物，可引起早产或流产，应尽量避免使用。对于哺乳期妇女，用药后药物一般都能进入乳汁而危害婴儿，如卡那霉素、异烟肼给哺乳期妇女应用后，有可能导致婴儿中毒，磺胺类通过乳汁的药量足以使6-磷酸葡萄糖脱氢酶缺乏的婴儿发生溶血性贫血，或由于它从血浆蛋白中置换胆红素而致新生儿黄疸。婴儿呼吸中枢对吗啡等成瘾性镇痛药非常敏感，应禁用。
【参考文献】
1］May PE.Clin.Phamaeol［J］.Thera，1997，22：322-326.
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［3］黄红山，丁志英.速效伤风胶囊致畸3例［J］.实用妇产科杂志，1992，8(4)：196.
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［6］刘刚，刘正坤，兰传青.易使儿童中毒的8种处方限定药及救治措施［J］.中国医院药学杂志，1998，18(11)：523.
［7］陈新谦，金有豫.新编药物学［M］.第14版.北京：人民卫生出版社，1998：138.
［8］徐锦池，安粹芝.庆大霉素与氨基比林不能混合注射［J］.中国医院药学杂志，1993，13(2)：86.
作者单位：淄博市临淄区人民医院，山东 淄博 255400