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【摘要】 目的：探讨长期透析患者内瘘选择阶梯式分点穿刺的方法和临床效果。方法：回顾性分析我院从建立血液透析以来至2007年2月现存使用内瘘的患者共47例（对照组）采用随意分点穿刺和2007年2月至2009年2月新建内瘘的患者共32例（观察组）采用阶梯式分点穿刺。结果：两组内瘘并发症发生率比较有显著性差异（P<0.01）。结论：阶梯式分点穿刺是保持内瘘的完整性，减少并发症，减少患者痛苦，延长内瘘的使用寿命的重要措施。
【关键词】 血液透析；内瘘分点穿刺；分析
动静脉内瘘是肾功能衰竭晚期患者维持多次重复血透过程中最常用的一种血管通路［1］，除医护人员指导患者对内瘘的保护和护理外，护士对患者内瘘的穿刺方法同样尤为重要，正确的内瘘穿刺是保持内瘘的完整性，延长内瘘的使用寿命的重要措施。本文旨在探讨长期透析患者内瘘选择阶梯式分点穿刺的方法和临床效果。
1 资料和方法
1.1 临床资料 我院从建立血液透析以来至2007年2月现存使用内瘘的患者共47例（对照组），其中慢性肾炎、慢性肾炎综合症18例，糖尿病肾病12例，高血压肾病15例，先天性多囊肾2例，年龄20～80岁，平均48.6岁。2007年2月至2009年2月新建内瘘的患者共32例（观察组），慢性肾炎综合征16例，糖尿病肾病10例，高血压肾病6例，多囊肾2例，年龄18～80岁，平均49.2岁，两组患者的内瘘建立后都给予常规的内瘘注意事项和内瘘保护方法的指导。通过t检验，两组数据在统计学分析上无显著性差异（P>0.05）。
1.2 穿刺方法
1.2.1 两组患者均平卧，血管内瘘朝上，常规络合碘消毒后采用16 G内瘘穿刺针进行穿刺。
1.2.2 2007年2月以前使用内瘘的患者，护士在为其透析前穿刺时，选择任意穿刺，即选择距离内瘘的吻合口5 cm以上找寻内瘘血管弹性好，充盈的部位进行穿刺，长期局部定点穿刺的19例，随意分点穿刺呈阶梯式距离不均的25例，阶梯式分点穿刺较规范3例。
1.2.3 2007年2月以后，护士长先对科内护士及进修人员进行理论培训，学习正确的内瘘穿刺法，每一个建立新内瘘的血透患者当内瘘成熟4～6周后能够使用时，由临床经验丰富、穿刺水平高的护士，根据患者内瘘的具体情况，呈阶梯式确定3～5个等距离排列的穿刺点。每个穿刺点间隔约1.5～3.0 cm，同一患者间隔距离相同，透析治疗穿刺时，每次依顺序由近心段向远心段，或由远心段向近心段穿刺，当所有穿刺点按顺序轮回使用1次以后，再从第一个穿刺点开始，如此重复使用，同时，当再次使用同一穿刺点，穿刺针尖应从上回的穿刺针眼进入，即不能在原来针眼的旁边或周围进针。
2 结果
两组内瘘并发症发生率比较有显著性差异（P<0.01），见表1。表1 两组内瘘并发症发生率
2.1 更新穿刺法前，内瘘假性动脉瘤14例，内瘘阻塞5例，内瘘外凸13例，内瘘破裂2例，内瘘较完好3例，其中1例内瘘使用6年，采用分点穿刺，但穿刺间隔距离不等，穿刺时不一定规律循环穿刺，穿刺点部位较间隔区有轻度外凸，但较其他患者内瘘要完好美观，另2例使用5年，穿刺方法和要求基本同新的穿刺法，同一穿刺点再次穿刺时不一定在原来点位，穿刺处内瘘虽较完好，但表面留下明显的条索状瘢痕。
2.2 采用新法穿刺，患者内瘘基本完好，仅2例患者内瘘外隆，高出原来皮肤约0.2～0.3 cm，原因为内瘘只分3个穿刺点，每个穿刺点间距小于1.5 cm；1例患者内瘘部分阻塞，原因为该新瘘使用时充盈度较差，血流量在150 ml/分钟左右，患者及家属没有按医务人员的指导要求去做，为达到治疗时血流量，护士只得反复在此处穿刺，以致穿刺点近心段血管不充盈，无搏动，穿刺点前至瘘口约残留4～5 cm长的搏动区较充盈，但已形成较周围部位明显外凸，目前透析时血流量在180～200 ml左右。
3 讨论
3.1 长期内瘘局部穿刺，因透析时血流量的长期冲力，透析结束后，又经常性在同一部位加压，穿刺时对内瘘血管壁的损伤极易形成动脉瘤、内瘘血管外凸和穿刺点近心段内瘘血管的闭塞。
3.2 对照组中大部分患者的内瘘都有动脉瘤或穿刺局部外凸，此处管腔扩大，血流量充沛，大部分护士都好于此处穿刺［2］，特别是新入血透室工作的护士和进修护士，初步接触大号穿刺针，对患者穿刺时经验不太丰富，技术欠缺，心理上存在紧张和恐惧，为了一次性穿刺成功，让患者产生信任感，专找这类患者进行穿刺，结果造成恶性循环，使患者的内瘘不同程度的出现各种并发症。
3.3 另有一些患者内瘘在同一穿刺部位形成一个穿刺环，因护士每次穿刺时为了避开原来的穿刺点，则在原来穿刺点附近0.1～0.5 cm处再进行新的穿刺点，最后在该部位由4～5个或更多穿刺点组成一个环状性瘢痕块。
3.4 新穿刺法
3.4.1 患者的新瘘首次穿刺时应由具有两年以上穿刺技术、经验丰富的护士进行穿刺，以便于对患者的内瘘做整体穿刺计划和增加首次穿刺内瘘成功率，同时指导患者对内瘘有系统具体的保护措施，增加患者使用内瘘后治病信心。
3.4.2 维持性血液透析患者大多每周透析2～3次，按照新的穿刺法当在同一穿刺点再次穿刺时，该穿刺部位至少已休息1周以上，原来穿刺点已基本愈合，这样既减少了因长期局部穿刺出现的容易渗血现象，又因血流不在同一部位冲击，避免了假性动脉瘤的发生，保护了内瘘，增加了患者手臂的外观美感，减少了内瘘使用并发症，延长了内瘘使用寿命，减轻了患者的心理负担。
3.4.3 采用新法穿刺后，内瘘呈阶梯式分三点穿刺的有8例，其中6例完好，穿刺点间距在2.5～3.0 cm,穿刺总长度在5.0～8.0 cm。表1所示2例内瘘外凸，穿刺点距离小于1.5 cm。因此内瘘只分三个穿刺点，则根据患者的个体情况，最好穿刺点间距在2.5～3.0 cm以上，以减少因透析时血液长期对局部血管的冲击而使内瘘出现扩张现象，如不及时重视处理，长时间后极易形成假性动脉瘤。
4 体会
4.1 穿刺前向患者耐心解释，给予心理安慰，消除其紧张情绪和恐惧心理，以取得其合作。穿刺时操作者要精神集中，不能与患者、家属及同事交谈，更不能开通手机接电话，以增加患者的信任感，同时找好血管位置、深浅，最大能力的一次性穿刺成功，以减轻患者的疼痛，减少患者因穿刺带来的恐惧心理。
4.2 对于难穿刺患者的内瘘，透析前最好热敷15分钟，使其血管充盈易于穿刺。
4.3 同一患者的内瘘穿刺最好有固定的护士，以掌握内瘘分点穿刺的顺序，熟悉内瘘血管走向、深浅。更重要的是了解内瘘血管近期变化，如血管的硬化程度、穿刺点硬结、扩张程度、炎症反应等，以及时帮助和指导患者采取合理的保护内瘘的方法和措施，让患者的内瘘始终保持在完好状态。
4.4 使用内瘘分点穿刺法，穿刺点常被重复穿刺，神经末梢被反复损伤，因神经末梢的再生功能较弱，反复穿刺后，患者的穿刺点的痛觉可明确减弱或消失［3］，减轻了患者因长期透析时穿刺带来的痛苦和恐惧。
4.5 血透患者内瘘的穿刺对护理人员有更高的要求。它要求的不是护士的每一次穿刺成功率，更重要的是护士对患者内瘘长久的保持完整性和使用的效果性的长期维持方法和穿刺技巧，这就要求护士们在工作中不断总结经验，相互探讨，同时在工作之余，经常翻阅文献和科技资料，掌握和使用更多更新的方法，保护患者的内瘘，延长其使用寿命，提高维持性透析患者生存和生活质量。
【参考文献】
［1］ 仲元.血液净化［M］.第2版.北京:现代出版社，1994：341.
［2］ 高旭红，张利国.向心穿刺法对血液透析患者动静脉内瘘早期启用的观察［J］.护士进修杂志，2004，5（19）：408.
［3］ 林江英.如何延长内瘘的使用寿命［J］.黑龙江护理杂志社，2000，8（47）：79.
作者单位：1.邵阳市中心医院，湖南 邵阳 422000；2.邵阳市民政康复医院