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关键词 胰腺炎 外科手术 方式
Methods of operation about treating severe
acute pancreatitisWang Pingyu，Chang Hua，Yao Lidong，et al.
Department of General Surgery，The159Hospital of PLA，Henan463008.
【Abstract】 Objective To explorer a great surgical methods for severe acutepancreatitis.Methods Clinical data of36cases with severe acute pancreatitis were treated by operation from January1989to June2003in our hospiˉtal were retrospectively studied.Results All cases were treated by operation，32patients（32/36，88.89%）were surˉvived among the36cases were cured.Conclusion According to the results of operative exploration，the individual treatment plan for cases with SAP be selected.Maintaining blood supply of pancreas and full drainage in operation may be a key to the theraphy of SAP.
Key words pancreatitis operation/treatment methods
重症急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）是一种常见的急腹症，病情凶险、临床经过复杂、变化迅速、病死率高。重症急性胰腺炎的发病原因有胆汁反流、十二指肠液反流、暴饮暴食、酒精中毒等多种;随着人民生活水平的不断提高，由饮酒诱发的急性胰腺炎呈上升趋势。急性胰腺炎临床病情的严重程度差异悬殊，临床上将其分为两种:轻型急性胰腺炎和重症急性胰腺炎。前者具有自限性，预后较好，病死率在5%以下。后者炎症不能自限，多波及周围组织器官，亦可导致远处器官的损害。其临床过程凶险，预后差，近年来病死率徘徊在30%左右。重症急性胰腺炎的手术方法，近年来一直是胰腺外科研究的热点 ［1］ 。部分学者认为:重症急性胰腺炎不宜手术，理由是手术治疗不仅没有阻止重症急性胰腺炎的病情发展，同时手术的创伤又加重了原有病情，使患者不能度过休克期。然而经过手术治疗的重症急性胰腺炎患者临床症状、中毒程度、吸收反应等方面有不同程度的改善，特别是手术去除了积液、积血及坏死组织，明显减轻了机体代谢的负荷。手术的确定尚在探索中。1989年以来，笔者按照APACHEⅡ疾病严重度评分系统及我国现行的急性胰腺炎的诊断和分级标准的标准确诊重症急性胰腺炎 ［3］ ，对其中36例患者实施手术治疗，取得良好的效果，现对手术时机的选择进行探讨。
1 临床资料
1.1 一般资料 全组36例，男29例，女7例;年龄26～71岁，平均41.9岁。全组患者的临床表现依照APACHE-Ⅱ评分标准，全组均>8分，根据国内急性胰腺炎的临床诊断及分级标准，全组36例患者均为重症急性胰腺炎。
1.2 临床表现 见表1～4。
1.3 治疗
1.3.1 手术治疗方法 见表5。
1.3.2 手术后治疗原则 手术后给予积极的抗感染治疗、抑制胰腺分泌、营养支持治疗、保持水、电解质平衡、通畅引流等治疗。
2 结果
2.1 手术后患者根据恢复情况，分别在手术后第9～16天开始进食流质或经空肠造瘘管注入流质饮食。
2.2 术后第9～12天行B超或CT检查29例，结果提示:胰腺水肿减轻，组织结构清晰、周围无积液13例;胰腺水肿无变化，周围无积液10例;胰腺水肿无变化，6例胰腺周围有小片状积液。
2.3 术后第12～19天行B超或CT检查26例，结果提示:胰腺水肿明显减轻，形态结构趋于正常、周围无积液16例;胰腺水肿无明显减轻，周围无积液7例。周围积液形成<4cm的假性囊肿3例。
2.4 手术后32例患者存活，存活率为88.89%。其中6例出现假性囊肿，2例数月后行囊肿引流手术。
2.5 手术后死亡4例，病死率11.11%。死亡患者在手术后因ARDS（2例）、中毒性休克（1例）、全身感染（1例）导致多器官功能衰竭而死亡。
表1 36例重症急性胰腺炎患者的临床症状
表2 36例重症急性胰腺炎患者的临床体征
表3 36例重症急性胰腺炎患者的其它检查结果
表4 36例重症急性胰腺炎患者术中见胰腺液化坏死情况
表5 36例重症急性胰腺炎患者的手术情况
3 讨论
3.1 急性胰腺炎的发病机制 近年来研究证明:正常时胰腺腺泡分泌的消化酶之所以不能引起胰腺的自身消化是由于胰腺管上皮有粘多糖保护;当胰腺管内压升高使腺泡、细小胰管破裂，导致胰液外溢，大量胰酶被激活，活化胰酶又激活弹性蛋白酶原和磷脂酶原，引起胰腺的充血、水肿、坏死及出血;特别是磷脂酶作用于细胞膜的磷脂，使卵磷脂转化为溶血卵磷脂，引起胰腺及周围组织的广泛坏死;被激活的磷脂酶A除直接造成组织破坏外，还可破坏肺泡表面的卵磷脂，使肺泡表面张力改变，是急性ARDS的原因之一。也可促使组胺的释放，导致循环功能衰竭。脂肪酶使脂肪分解与钙结合形成皂化斑，导致低血钙;大量胰酶入血后通过激活体内多种活性物质及胰酶本身的作用导致肝、肾、心、脑、血液的损害而引起多器官功能衰竭。
3.2 急性胰腺炎的加重因素 长期以来，人们把胰酶异常激活自身消化当作急性胰腺炎发生、发展的唯一机制。1988年Rinder提出白细胞过度激活学说后，越来越多的研究认为:单核巨噬细胞、中性粒细胞及内皮细胞的过度激活，多种促炎细胞因子过度释放，如TNF-α、IL-1、NO、PG、CD16引起细胞因子连锁反应（cascade），与在急性胰腺炎的病情发展有关。在急性胰腺炎的治疗中，可通过脓液的引流降低炎症反应，减少炎细胞因子的释放，降低细胞因子连锁反应的强度。
3.3 急性胰腺炎的手术动态
3.3.1 手术治疗存在的问题 目前在手术治疗重症胰腺炎时存在着两个问题:一是手术疗效的质疑，二是手术方式的多样。一些学者认为:保守治疗、延缓手术，可以明显提高重症急性胰腺炎的存活率。一些研究表明:单纯腹腔引流，可以明显提高重症急性胰腺炎的存活率，其共识是，重症急性胰腺炎不宜早期手术 ［1，2］ 。在手术治疗重症急性胰腺炎方面，大多数是切开充血水肿的胰腺被膜，广泛游离胰腺周围组织，甚至切除部分胰腺，对胰腺进行栽葱式引流，如果一次手术不行，还需多次手术 ［5～7］ 。亦有报道认为:重症急性胰腺炎的手术疗效并不理想，手术后的病死率仍然很高 ［8］ 。一些学者认为:在保守治疗无效出现发热、血压下降，或者在CT、B超定位下，通过细针穿刺抽出脓液时，就应该及时手术 ［6，7］ 。另一些学者认为:在保守治疗的过程中病情加重，表明此时患者的体质异常虚弱，手术造成创伤的第二次打击，必然加速重症急性胰腺炎患者的病情。我们认为出现手术指征时，表明胰腺出血严重、坏死广泛，大量血性腹水已遍及腹腔，不能自行吸收，如果不及时清除将诱发腹腔内严重感染、加重代谢负担、引起细胞因子连锁反应，加速死亡。因此，重症急性胰腺炎患者不论发病时间长短，出现手术指征就该及时手术。
3.3.2 手术方式 在手术治疗重症胰腺炎时，要切开充血水肿的胰腺被膜，广泛游离胰腺周围组织，甚至切除部分胰腺，对胰腺进行栽葱式引流，如果一次手术不行，还需多次手术［6～8］ 。还有一些学者认为，即使切开充血水肿的胰腺被膜，广泛游离胰腺周围组织，甚至切除部分胰腺，对胰腺进行栽葱式引流，然而这样的结果，并不理想，手术后的病死率仍然很高 ［9］ 。亦有学者认为:经腹腔穿刺抽出多量血性或浑浊腹水时，无论在发病后多久都应该及时手术 ［10］ 。上海张圣道提出了急性坏死性胰腺炎的“个体化治疗”方案，以胰腺坏死有无感染来决定手术与否和手术时机。若在保守治疗过程中病情有恶化、加重或出现并发症则应转为手术治疗。
对于充血水肿的胰腺行被膜广泛切开、胰腺上下缘充分游离、松解、胰腺上下缘放置引流、盆腔内引流、胆囊床处放置烟卷引流是传统的手术方式，而近年来的文献报道也遵循着这一原则 ［5～8］ 。汪训实等广泛地切除了SAP大鼠的胰腺被膜，使胰腺的完整性广泛遭到严重破坏，被激活