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关键词 老年人 外科手术
本院1996年1月～2001年12月间共急诊收治70岁以上老年人急性胆囊炎57例，其中48例行手术治疗，现分析如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组48例，其中男19例，女29例，年龄70～83岁，其中80岁以上1例，平均年龄74岁;病史5h～18年。既往有胆囊炎、胆囊结石病史者23例，占49%。入院时有右上腹痛或上腹痛者29例，发热12例，黄疸7例。右上腹或中上腹有压痛42例，伴肌紧张14例，反跳痛17例。白细胞>10.0×10 9 /L者40例，有肝功能损害者14例，合并有心血管疾病者21例，糖尿病7例。B型超声诊断:胆囊炎、胆囊结石46例;胆总管扩张直径大于10mm者11例，胆总管结石11例。
1.2 方法 本组病例均予手术治疗，术中见胆囊壁充血水肿、胆囊壁坏疽4例，胆囊穿孔1例，胆囊结石46例，胆总管扩张或伴有结石11例，胆囊切除36例，胆囊切除及胆总管切开引流10例，胆囊造瘘引流2例。
2 结果
本组术后切口感染2例，肺部感染5例，胆总管残余结石1例。本组治愈45例，占93.75%;好转3例，占6.25%。而同期非手术组9例，死亡1例。
3 讨论
3.1 老年人急性胆囊炎的特点 胆石病的发病率随患者年龄而递增 ［1］ ，而胆结石往往伴发胆囊炎。因此，老年人胆囊炎的发病率明显增高。随着年龄的增长，人体各种器官的功能及结构状态都呈进行性衰退，进入代偿或失代偿期。由于老年人神经冲动传导功能减退，对痛觉感应和应激反应迟钝，临床表现常不典型，常常与实际病变不符。本组病例虽都有腹痛主诉，但常不剧烈。伴发热者仅12例，占25%。另外，老年人腹部肌肉松弛或肥胖，体征常不明显。本组1例胆囊穿孔患者无典型的板样腹表现。由于老年人常有血管硬化，胆囊动脉又为终末动脉，在炎症情况下又容易发生栓塞，而致胆囊壁坏疽。本组4例胆囊壁坏疽、1例胆囊穿孔，可能与此有关。此外，由于老年患者往往病史长，胆囊结石合并胆管结石及胆管炎较为多见。
3.2 老年人急性胆囊炎的治疗 鉴于老年人病变发展隐匿，感染不易控制，胆囊在发病后易发生坏疽、穿孔，并发症多以手术耐受性差等特点，我们认为对老年人急性胆囊炎行手术治疗既要慎重，又要持积极的态度。术前需做全面的检查，以了解各脏器的功能状态，对有严重心肌缺血、心律紊乱、电解质紊乱的要积极给予纠正。笔者体会:年龄不是确定是否手术的决定因素，只要充分做好术前准备，术中、术后加强监护，对于胆囊切除这样的手术一般老年人是能够耐受的。患者及其家属常常因为顾忌患者年龄大，不愿承担手术风险而选择保守治疗。但所选择的保守治疗，反而延误病情，增加了患者的痛苦和危险。因此，在治疗过程中应耐心做好解释工作，以取得患者和家属的配合。我们主张对于胆囊肿大、B型超声检查提示胆囊颈部结石者、胆总管增粗伴有黄疸发热者及腹部压痛明显伴有肌紧张、反跳痛者，应在做好术前准备后立即手术。对于经抗感染、解痉治疗48h腹痛不能缓解，体检腹部压痛加重，出现肌紧张、反跳痛者;体温升高、血白细胞不升反降者;复查B型超声检查胆囊肿大加重或胆囊壁水肿加重者，也应及时手术。对无明显手术指征的仍主张保守治疗，待以后再进行择期手术。对于胆囊炎反复发作者，则应在发作间歇期进行手术治疗，以免急性发作时迫不得已而行急诊手术，增加手术风险。本组手术治疗48例，占同期老年人急性胆囊炎住院总数的84.2%，较国内大多数报道为高。
老年人胆囊结石往往病史长，易合并胆道病变。因此，术中须仔细检查，本组合并有肝外胆道病变者11例，占22.9%。由于老年人对急诊手术耐受差，手术时间应尽可能缩短。只要证实胆总管下端通畅，一般仅行T管引流术。本组T管引流11例，术后恢复良好。其中1例经T管造影证实胆总管有残余结石，术后3个月通过T管窦道用胆道镜取出结石而治愈。对于胆囊切除有困难或病情危重可行胆囊部分切除术或胆囊造瘘术。总之，对老年人行急诊胆囊切除术应做到术式简单用效，切忌单纯追求完美而增加手术风险。
对老年患者手术操作要轻柔，避免过度牵拉，必要时用1%利多卡因行胆囊三角封闭，减少胆心反射的发生。胆囊三角封闭后，能减少牵拉胆囊而发生的心室纤维和心脏停搏 ［2］ 。另外，由于病史较长，胆囊三角区往往因局部炎症水肿、瘢痕而粘连成块，再加胆道解剖度变异较多，医源性胆道损伤也时有发生。文献报道医源性胆道损伤的主要原因，是胆囊切除过程中的损伤 ［3］ 。胆囊大部切除术在处理复杂胆囊手术中的应用可看作是预防医源性损伤的一种措施。本组有15例采用此术，无1例并发症发生。此为去除 病灶的一种好方法并可获得与胆囊切除相似的效果。
本组患者有50%合并心血管疾病，有14.5%合并糖尿病。我们对有心律失常及心肌损害的患者，术前即请内科会诊，制定治疗方案。术中及术后进行严密的心电监护，发现异常及时处理。而对所有行急诊胆囊切除的老年患者术前均检查血糖和尿糖。如发现空腹血糖大于8.8mmol/L，在术中及术后都要进行血糖监测，用胰岛素使血糖尽量控制在8.8mmol/L以下。
另外，即使术前检查血糖正常的患者，术后也要定期复查血糖，以便及时发现隐性糖尿病。适当给予少量胰岛素对老年患者有益无害。通过术前、术中及术后恰当的处理和监护，本组合并有心血管疾病和糖尿病的患者都能顺利通过手术关。
参考文献
1 裴德恺，冯秉安.老年胆石病的病理生理.实用外科杂志，1992，12:321.
2 陈混州.老年胆道手术麻醉中心反射有关因素.中华麻醉学杂志，1999，12:355.
3 黄志强.黄志强胆道外科学，北京:人民军医出版社，1991，189.
作者单位:213341江苏省溧阳市社渚医院