拉米夫定治疗慢性乙型肝炎的疗效评价

拉米夫定（贺普丁）在治疗慢性乙型肝炎时通过抑制病毒复制使病情好转，该药竞争性抑制乙型肝炎病毒DNA多聚酶，抑制乙型肝炎病毒DNA的合成。由于拉米夫定不能杀灭乙型肝炎病毒，停药后病情容易反跳。在连续用药过程中，乙型肝炎病毒对拉米夫定易耐药。

1 适应证治疗前血清ALT水平及乙型肝炎病毒DNA水平是决定是否能选用拉米夫定的重要因素。对治疗前ALT水平较高而乙型肝炎病毒DNA水平较低者疗效较好，对治疗前血中乙型肝炎病毒DNA水平过高者疗效差。拉米夫定对ALT一直正常且肝组织学无明显炎症改变的慢性乙型肝炎病毒携带者无明显疗效，且容易发生YMDD（多聚酶基因）变异，不主张使用。临床上主要用于乙型肝炎病毒活动复制与活动性炎症的慢乙肝患者。对HBeAg阳性患者，使用拉米夫定2～4周后能使血中乙型肝炎病毒DNA水平下降90%以上，治疗1年，乙型肝炎病毒DNA持续阴转率为80%，ALT持续复常率为60%，但HBeAg血清阴转率仅为20%～25%，HBeAg血清转换（HBeAg阴转，抗-HBe阳转）率仅为15%～20%。拉米夫定通过降低慢性乙型肝炎患者血清中乙型肝炎病毒DNA的负荷，减轻乙型肝炎病毒引起的免疫反应，从而减轻慢性乙型肝炎患者的肝组织炎症反应和肝细胞损伤，改善患者的肝功能。拉米夫定不能溶解肝间质中的纤维细胞，只能间接延缓肝纤维化进程，因而它不能有效地减轻患者的肝纤维化 ^［1］ 。

在拉米夫定治疗慢性乙型肝炎时，必须加强抗纤维化的治疗。

2 剂量和疗程

每日100mg是治疗的最佳量。对HBeAg阳性的慢乙肝患者，疗程至少1年，再根据患者疗效确定是否继续用药。对HBeAg阴性、抗-HBe阳性的前-C区变异株感染者疗程应在2年以上。通常疗程长，疗效好，但发生YMDD变异的比例高。

3 YMDD变异与耐药

YMDD是乙型肝炎病毒DNA多聚酶高度保守区，该区域是拉米夫定的主要作用位点，YMDD变异与拉米夫定的耐药性相关。YMDD变异株复制能力及致病力明显较野毒株弱，对拉米夫定的敏感性明显低于野毒株。YMDD变异多在连续应用拉米夫定36周后出现，但疗程6个月以上出现ALT升高者应鉴别是否出现YMDD变异株，阳性者停用拉米夫定。临床检测发现，用药时间越长，YMDD变异率越高，用药时间1、2、3、4、5年，其变异率分别为24%、38%、49%、66%、71% ^［2］ 。

4 用药过程中丙氨酸转氨酶复生的处理

ALT在正常上限5倍以下，乙型肝炎病毒DNA低于治疗前水平者可继续使用拉米夫定，并加强保肝治疗。治疗超过6个月，ALT高于正常上限5倍，乙型肝炎病毒DNA高于治疗前水平或持续下降，必须停用拉米夫定并改用其它抗病毒药物治疗，目前主张选用阿德福韦（adefovir）或恩替卡韦（entecavir） ^［3］ 。ALT等于或高于正常上限5倍，总胆红素大于85.5μmol/L，血清白蛋白35g/L，凝血酶原活动度0.60或凝血酶原时间较正常对照延长4s，同时肝脏出现明显失代偿迹象者，如明显厌食、乏力、恶心和呕吐、腹水、自发性腹膜炎、黄疸进行性加深、皮肤粘膜出血、肝脏进行性缩小、肝性脑病及上消化道出血等不能轻易停药。

作者单位:276600山东省莒南县医院