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胆漏是胆道手术后较为常见而又严重的并发症之一。现将我们近年来处理的胆漏8例，报道如下，并结合文献，讨论胆漏的原因及防治策略。
1 临床资料
本组8例，男5例，女3例。年龄42～82岁，平均61.4岁。本组病人在术后或拔T管后立即或逐渐出现引流口或其周围大量胆汁涌出、腹痛、发热，甚至出现呼吸衰竭。3例保守治疗，另5例再手术，其中有2例在3个月后进行了第3次手术。本组病人全部痊愈出院。详见表1。
表1 8例胆漏病人的临床资料和治疗方案
2 讨论
胆漏一般都是因手术方式不当、操作粗暴等原因所致。胆囊手术中胆囊三角区炎症粘连严重、解剖变异是造成手术误伤的最常见原因之一。本组例1、2均是胆囊炎反复发作而行急症手术，术中见胆囊三角区解剖不清，术者责任性不强，不仔细辨认，误将胆总管当作胆囊管切断，且未及时发现，造成胆漏;例1手术者更是不负责，对困难胆道手术连引流都不放，9天后才诊断为胆漏，险致病人因胆汁性腹膜炎而死。例3是胰腺炎后萎缩性化脓性胆囊炎，胆囊管无法辨认和结扎，放置引流管通畅引流14天后自愈。胆总管内残余结石是另一常见原因。本组例5术后3周拔除T管，当日即发生胆漏，经B超检查胆总管下端有6mm残余结石。例6是一胃癌合并胆囊结石及胆总管结石的80岁高龄病例，术者企图通过一次手术解决全部病变，在胃癌根治术的同时加做了胆囊切除和胆总管探查，并切除了全部大网膜，术后16天夹管48h后拔管，当时病人即出现剧烈腹痛，并合并呼吸衰竭而急症手术，术中见引流管窦道仅形成一半，离腹壁尚有4cm距离的窦道未形成。例7和例8都是手术后T管内无胆汁引出，而在T管周围却有大量胆汁漏出。例7在术后第5天B超发现腹腔内大量胆汁积聚，在手术拆开腹壁缝线后，即见T管内有胆汁快速流出。仔细检查发现术者使用T管太软，管壁太薄，缝合腹壁后T管弯曲成角，使胆汁无法引出。例8是在1周后出现同样症状的病人，我们考虑可能也是相同的原因造成的，为此，拆除T管的固定缝线，将T管向外拉，直至T管内有胆汁涌出为止，胆漏随之消失，2周后拔管发现T管同样是质量不好，壁太薄，太软。
不可否认，胆漏发生的最主要原因可能还是手术者的术中判断能力以及其技术应变能力是否得当 ［1］ 。而在胆囊三角区严重粘连、解剖不清的情况下，高度的责任性以及耐心细致的工作作风可能更为重要。仔细解剖、了解胆囊管、肝总管和胆总管三者之间的关系是保障不损伤胆道系统的最好方法。比较可靠的方法是:在远离胆囊三角区的十二指肠球部上缘寻找胆总管，然后，沿胆总管右侧向上解剖出胆囊管。切忌在没有确定胆囊管走向的情况下，贸然切断任何管道，这样可能会造成无法挽回的遗憾。对于困难的胆道手术，妥善放置引流管十分必要，尤其可以防止因未估计到的胆漏而造成危及生命的胆汁性腹膜炎。高龄患者一般营养状态较差，T管放置后的窦道形成较困难，拔管时间应该较常规为长。对于高龄病人更不宜进行大范围手术或叠加手术。当然，医疗器械的质量也是胆漏发生的一个不可知因素。手术者只能在使用某一引流T管时先检查一下其硬度，以防伪劣产品给病人造成伤害。
胆漏发生后，如何判断是否需要再手术，也是十分重要的。常用的腹部穿刺抽吸胆汁，从原引流管的窦道内重新放置引流管等在某些情况下是可以采用的。然而，在原引流管无法保证充分引流时;在B超检查腹腔内积液没有明 显减少时，及时地再引流手术可能是挽救病人生命所必须的 ［2］ 。
参考文献
1 陈晓鹏，彭淑牖.胆漏的原因及防治.中国实用外科杂志，2001，21（2）:102.
2 梨东明，梁力建.拔T管后胆漏6例分析.中国实用外科杂志，1997，17（4）:236.
作者单位:215107江苏省苏州市东山人民医院
215001江苏省苏州市第四人民医院
（收稿日期:2003-12-10）
（编辑罗 彬）