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T管引流仍是目前胆总管探查术后最常用且较安全的引流方法，而拔T管后胆漏是T管引流术后最严重的并发症之一。我们自1998～2002年间共行胆道探查术1080例，发生拔T管后胆漏致胆汁性腹膜炎共13例，本文就其发生的原因及防治措施报告分析如下。
1 临床资料
本组13例，男8例，女5例，年龄29～76岁。原发病例除1例胆道肿瘤外，其余均为胆道结石、感染等良性疾病。拔T管前均常规做T管造影及夹管试验，未见异常。拔T管时间为术后前14～25天，均于拔管当天出现右上腹特殊性疼痛，经腹穿抽得胆汁样液体而确诊。其中5例经原T管窦道抽入导尿管或皮片引流保守疗法治愈，余8例均在发生胆漏后12h内手术探查，经胆道腹腔引流管处理，全部治愈。
2 讨论
2.1 胆漏发生的原因 由于全身或局部或医源性因素导致T管窦道形成不完全，拔T管时窦道破裂所致。
2.1.1 全身性因素 T管壁窦道形成是一种增生性炎症反应，因此影响炎症和修复的病理因素也直接影响T管窦道的形成，这些因素包括低蛋白血症、肝硬化腹水、糖尿病、营养不良、重要脏器功能损害、长期使用糖皮质激素等。本组并存低蛋白血症、肝硬化腹水病人共3例，糖尿病1例、营养状况差的老年人3例、术前术后较长时间使用激素治疗1例。
2.1.2 局部及医源性因素 术中置T管后未用大网膜填塞肝下间隙及包绕T管或做过手术大网膜缺如者本组3例，T管在腹腔内径路太长且弯曲，致窦道形成不完全1例，中期妊娠子宫推开大网膜，无法包绕T字管，致窦道形成不完全1例。
2.2 诊断 拔T管后短期内出现持续性右上腹剧痛，渐向中下腹扩展，并有明显的腹膜炎体征，腹腔穿刺为胆汁性液体，B超多提示右上腹及腹腔积液，诊断多能明确。本组均于拔管后12h内出现腹膜炎症状及体征，且多于拔管后半小时内，共10例，占76.9%。
2.3 治疗
2.3.1 保守治疗 诊断明确后，应立即设法从原窦道置入粗导尿管或管径略小于原T管的硅胶管，若能顺利插入8～10cm并可通畅引流胆汁，嘱病人安静、平卧、禁食，补液、予以抗炎等处理，并密切观察腹部症状及体征变化，同时做好再次手术准备。若插管失败，可试用止血钳撑开腹壁引流口，塞入皮片或纱条引流，取右侧卧位，如引流通畅，腹痛无加剧或能缓解，则基本能保守成功。如抽管失败或引流不畅或保守治疗6～12h病情无改善或加重，则应尽早手术探查。本组5例经保守疗法成功。
2.3.2 剖腹引流手术 术中应重新安置T管引流，若局部炎症水肿者，解剖难度大，可经近胆总管的窦道开口向胆总管近端置入带有侧孔的硅胶管或粗导尿管，保证引流通畅，均应冲洗及引流腹腔。若术中探查证实接近胆总管的窦道完整牢固，且胆总管下段畅通，可于高胆总管1～1.5cm处确切缝闭窦道加局部可靠引流，本组有2例经此法成功。这既免于胆总管再次损伤，又减轻术后胆汁引流之痛苦，但应严格掌握适应证。
2.4 预防 临床上大多数病人遵循传统术后2周拔T管是安全的，但仍有少数病人拔T管后出现胆漏。文献报道占胆总管探查、T管引流术的1%～1.6% ［1，2］ 。本组资料1.2%（13/1080）发生胆漏多需二次剖腹手术。这不但加重了病人的精神及经济负担，延长了住院日，且大大增加了治疗的风险。有作者报道胆漏致胆汁性腹膜炎的病死率高达28.6% ［3］ 。本组无死亡，可能与及时诊断，及时积极有效的治疗有关。我们近2年强调术中置放T管，遵循最短最直的原则，关腹前将大网膜提至肝下间隙并包绕T管，术前术后积极治疗并存疾病，拔T管前对影响T管窦道形成的“危险因素”进行综合分析，这些“危险因素”主要指病人术前术后的全身性状况，包括低蛋白血症、肝硬化腹水、糖尿病、营养状况差的高龄病人、手术前后较长时间使用激素等，遇此类病人我们一般采用先带T管（夹管后）出院，应详细告之T管自我护理的方法，术后4～6周一般均能安全拔T管，但对肝硬化顽固性腹水，营养状况差的病人及中晚期妊娠者，应延长至术后2～3个月或更长时间拔管。王学杰等报道1例延长至术后60天拔管仍发生胆漏 ［1］ 。因此，具体拔管时间应待其肝功能恢复正常，营养状况改善后才确定。我们尚规定实习同学拔管时一定要有带教医师在场指导，以免发生暴力强拔及误拔。近2年我们拔T管后胆漏仅发生1例，大大减少了发生率，取得了良好的效果。
参考文献
1 王学杰，武西国，薛永寿，等.T管拔除后胆漏31例分析.中国实用外科杂志，1994，14:361.
2 黎东明，梁力健.拔T管后胆漏6例分析.中国实用外科杂志，1997，17:236.
3 曹齐，杜微，支殿，等.胆道术后胆汁性腹膜炎14例分析.实用外科杂志，1993，13:377.
作者单位:317500浙江温岭市第二人民医院
浙江台州医院
浙江天台人民医院
（收稿日期:2004-01-20）
（编辑黄 杰）