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【摘要】 目的 探讨胆道下段损伤的术中早期发现方法及术中术后的治疗体会。方法 回顾性总结6例胆道下段的治疗经验，结合文献复习分析胆道下段损伤的术中手术方式及术后的处理。结果 6例病人皆痊愈出院。结论 胆道下段损伤的术中发现是关键，合理的术式及良好的术后处理是降低术后胆漏和胰漏的发生，提高该病的治愈率的重要因素。
关键词 胆道下段损伤 早期发现 治疗
胆道下段损伤是胆道手术中少见而又严重的并发症。本文报告本院5年来6例胆道下段损伤的临床资料，对其进行回顾性分析，从而对术中的早期发现，术式的选择及术后的处理措施予以探讨。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组6例，男2例，女4例，平均年龄为53岁，6例病人术前彩超均确诊，胆总管下段结石并梗阻，主胰管均扩张。
1.2 胆道下段损伤的术中发现方法 6例病人均开腹手术，在行胆总管切开探查前先行穿刺确认后，在胆总管上段前方切开，用取石钳取石过程中，小的结石直接取出，对大的无法推动的结石先行夹碎再取出，后用Bakes探条沿胆道方向探查进入十二指肠降部有突破感时，从胆总管上段插入合适尿管行注水实验后发现壶腹部周围水肿，此时考虑胆道下段医源性损伤，为进一步证实而沿尿管向胆总管内注射美蓝，发现美蓝外渗，从而证实。
1.3 发现后的术中处理 冲洗干净胆总管内残留的美蓝，用胆道镜观察胆总管下段。6例均为胆道下段侧壁损伤，4
例为胆道壁的小裂伤（<0.5cm），2例为胆道壁轻度损（<0.1cm）。此时打开十二指肠降部的侧腹膜，将胰头翻起，切开部分覆盖的胰腺组织，暴露出胆管，对胆道损伤处行3-0可吸收线及细小圆针无张力修补。后打开十二指肠降部，找到十二指肠乳头，逆插小号尿管进入胆道上段切开处以下，修补切开的十二指肠，支架尿管从十二指肠降部打侧孔出并双层内荷包缝合固定于肠管壁，置入T管进入胆总管，全层缝合胆总管直至无出血及胆漏，文氏孔置引流管一根同胆总管下段内支架分别打侧孔引出，“T”管从切口引出。
1.4 术后处理 （1）术后勤抽胃管以防十二指肠胀气致切开处裂开;（2）为防止胆漏的发生行支架管和T管负压吸引;（3）为防止医源性胰腺炎的发生使用抑制胰淀粉酶分泌的药物善宁0.1mg，q8h皮下注射;（4）术后抗炎、补液、营养支持及对症处理。
1.5 结果 术后密切观察三根引流管引流液的颜色和量，并动态监测三管引流液的淀粉酶值，4例无异常。有2例术后第三天确诊出现胆漏、胰漏，为防止腹膜炎的发生，对三根引流管同时行低负压吸引，并改用善宁为思他宁3mg配500ml的生理盐水静滴8～10滴/min以维持血液药物浓度。2例胆胰漏的患者一直未出现腹膜炎的症状。6例患者术后第6天在肛门排气排便后经胃管推注泛影葡胺造影检查无肠漏后拔除胃管，并由流质向半流质饮食过度，使用思他宁5天后停用，复查三根引流管的淀粉酶>2万U/L，血淀粉酶值正常。术后半月在停用低负压吸引器后3管均引流通畅，且无腹膜炎症状，考虑胰漏局限且引流充分。术后3周T管造影检查未见漏入腹腔而拔除文氏孔引流管，术后2个月来院拔除胆总管下段支架管，术后3个月再次T管造影无胆总管下段狭窄后而拔除T管，4例无漏的患者拔管时间及拔管前处理同有漏的病人。
2 讨论
胆道下段损伤的原因多由于胆总管下段探查时取石钳取石或夹碎结石的过程中，或Bakes探条的暴力性操作所致。如术中未明确胆道下段损伤，术后发现且再次手术的难度将增大而致无法换回的损伤。胆道下段损伤若能做到术中早期发现并明确诊断，合理的术式及良好的术后处理，预后则相对满意。通过本组病例提出以下几点便于术中发 现:（1）胆总管下段结石大而无法推动，不要强行推挤而行结石夹碎后取出，若结石术中夹碎及取出困难则放弃取石，置T管引流，术后行胆道镜取石。（2）用Bakes探条时要轻柔，沿总管走向正确使用，探条由小号至大号，如6号能通过则证明无狭窄。（3）Bakes有明显的突破感进入十二指肠，行胆总管注水试验有无壶腹部水肿，有可行美蓝进一步证实。（4）发现有损伤后用胆道镜观察损伤胆管壁的大小，以确定术式。对于术后的处理主要是做到:（1）加强抗感染及支持治疗，同时维持水电解质平衡。（2）术后思他宁使用至少5～7天，每12h3mg维持，最好用微泵持续给予或思他宁3mg加入5%Glouse.NS中8滴/min左右维持。
总之，胆道下段医源性损伤，如术中未及时发现后果严重。因此，术中顺利完成手术后，需仔细检查，做到术中及时发现，选择合理的术式，配合术后的精心护理，医源性胆道下段损伤是可以避免的。
（收稿日期:2004-01-16） （编辑黄 杰）
作者单位:435005湖北省黄石市有色总医院普外科