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1 病例资料
患者，男，54岁，因反复右上腹疼痛1年余，复发伴眼黄3天入院。患者36年前因蛔虫性肠梗阻行开腹手术治愈;3年前因胆结石行开腹胆囊切除、胆总管切开取石T型管引流术。入院查病人中度黄疸、糖尿病、十二指肠球部溃疡，上腹正中有1条长20cm的手术疤痕;B超及ERCP见胆总管扩张，直径3cm，肝内胆管扩张，胆总管及肝内胆管多发性结石影像。于2000年12月11日在全麻下行腹腔镜手术，病人取头高脚低左侧稍斜体位，于脐下缘置入10mm trocar，置入10mm30°腹腔镜，再在直视下于右侧肋缘下腋前线、右锁骨中线分别置入5mm trocar各1只，于剑突下置入10mm trocar1只。探查腹腔见:无腹膜充血，无肝硬化，有轻度瘀胆，无腹水。大网膜与原腹壁切口有广泛的粘连，用超声刀将其全部分离，胆囊已经切除，用超声刀将与肝脏面粘连的大网膜和十二指肠逐一分离，见胆总管直径约3.5cm，先用针穿刺见有胆汁，有丝线缝合牵引线1根，用剪刀纵行剪开胆总管十二指肠上段2.5cm，见胆总管内有大小不同的结石多个，最大约3cm，用取石钳取出结石，再用胆道镜见胆总管下段内有结石与胆管壁紧密粘连，肝内胆管有小结石，取出结石约30粒，结石为泥沙状，不能够取出干净，胆道镜不能够通过乳头到达十二指肠，决定行胆肠吻合，先将装结石的标本袋从穿刺口取出:用超声刀在十二指肠球部靠近胆总管处横行切开1条3cm长的切口，用000可吸收线间断全层缝合胆总管及十二指肠，针距及行距为0.4cm，将胆总管探查取石切口和十二指肠切口吻合，共吻合11针，观察吻合满意，无胆汁渗漏，吻合口置胶管1根从穿刺口引出。手术中出血10ml，未输血。术后第1天拔除胃管尿管，第2天肛门排气进食流质。腹腔引流每天引出30～10ml血性液，术后第4天拔除。术后黄疸逐渐消退，无并发症发生，第7天出院。术后3年电话随访病人无黄疸和腹痛等不适。
2 讨论
传统的胆肠吻合手术治疗胆管多发结石的手术方式有几种，而胆总管十二指肠吻合是一种比较老的术式，本例病人完全在腹腔镜下完成，标志着腹腔镜手术的适应证被扩大。进行腹腔镜下胆总管十二指肠吻合需要开腹手术的经验、熟练的腹腔镜手术缝合打结技术和超声刀设备。使用超声刀切开十二指肠快捷不出血，并且对旁边组织损伤范围小。腹腔镜下缝合打结较开放手术的缝合打结要困难费时，但因为腹腔镜图像有放大作用，缝合方法和显微外科手术的缝合打结相类似，操作时需要注意针距和线结的松紧度，防止术后吻合口渗漏。
作者单位:510632广东省暨南大学附属第一医院腹腔镜外科
（收稿日期:2003-12-16）
（编辑贝 子）