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肺性脑病（简称肺脑）是慢性肺源性心脏病（简称肺心病）常见的严重并发症。其临床表现复杂，病死率达40%～50%。现结合我院自1996年收治的肺心病合并肺性脑病患者54例，探讨其临床救治体会。
1 临床资料
本组按1988年第三次全国肺心病会议制定的肺脑诊断分析标准，收集肺心病患者294例中合并肺脑54例，其中男38例，女16例，平均年龄65岁（42～82岁）;轻型9例，中型24例，重型21例。低钠血症23例，低钾血症34例，高钾血症6例，低氯血症20例。AG在20～30mmol/L之间13例，AG>30mmol/L的22例。轻度低氧血症10例，中度低氧血症21例，重度低氧血症23例。轻度高碳酸血症7例，中度高碳酸血症24例，重度高碳酸血症23例。氮质血症26例。单纯型呼吸性酸中毒（呼酸）25例，呼酸并代谢性酸中毒（代酸）9例，呼酸并代谢性碱中毒（代碱）6例，呼酸型三重酸碱失衡8例，呼碱型三重酸碱失衡6例。继发上消化道出血7例，脑疝2例。
2 讨论
肺心病呼吸衰竭所引起的肺性脑病是以肺、心、脑为主的全身多系统器官受损的临床综合征，因此治疗上应该在控制饮食、合理氧疗的基础上予以综合治疗措施。
2.1 积极控制感染 呼吸系统感染是肺性脑病最常见的诱发因素，此时由于炎性分泌物增加气道阻力，影响通气及换气功能，造成体内缺氧及二氧化碳潴留;肺脑形成后又进一步削弱机体及呼吸道的防御免疫功能，易使这种感染成为难治性。因此有效控制感染是肺脑治疗的首要环节。抗菌药物的选择原则上应根据痰菌培养及药敏试验结果。近年来呼吸道感染的病原菌发生很大的变化，但仍以革兰阳性球菌为主的混合感染。本组54例次的痰培养显示多为肺炎双球菌、金黄色葡萄球菌、绿脓杆菌等，多数对丁胺卡那霉素、喹诺酮类及头孢菌素敏感，与文献报道大致相同。
据报道，慢性肺部感染者厌氧菌感染占66%，因此肺脑患者在一般抗菌素效果不理想时，我们均常规加用甲硝唑注射液250ml每日2次静点或林可霉素与庆大霉素静滴。
2.2 解除气道痉挛 肺脑患者由于炎症、缺氧及高碳酸血症等致气道痉挛，导致通气不足，这是氧分压降低及二氧化碳潴留的最主要因素。因此，改善通气功能是纠正肺脑的关键。目前黄嘌呤类药物仍是解除气道痉挛的主要药物。它可通过:（1）舒张支气管平滑肌;（2）增加支气管粘液纤毛的传递速度，促进支气管粘液的清除;（3）兴奋呼吸中枢;（4）保护肥大细胞，减少释放介质，有抗过敏的作用;（5）加强膈肌收缩力，减轻膈肌疲劳等而发挥作用。该类药物的临床疗效除与其使用剂量有关外，还应在使用技巧上下工夫。静脉推注氨茶碱是其使用的最基本方法，我们长采用下述方法:（1）在0.125～0.25g的负荷量后按0.4～0.9mg/（kg·h）的速度缓慢持续静滴。对吸烟者因其对该药的清除率高故用量宜偏大。老年人或合并心、肝、肾功能障碍者，因其清除率低，用量应偏小。（2）用氨茶碱0.25～0.5g+10%水合氯醛10～20ml加适量温水夜间保留灌肠。因氨茶碱0.5h起效，4～6h达高峰，持续时间约6～8h。用这种方法可维持白天的氨茶碱血药浓度，对防治肺脑患者的夜间三多现象（多在夜间发作，多在夜间加重，多在夜间死亡）有很好的疗效。（3）为使该类患者痰液变稀易于咳出，我们间断用氨茶碱0.125～0.25g+生理盐水20ml+庆大霉素12万U+地塞米松5mg+糜蛋白酶5～10mg超声雾化吸入。
2.3 呼吸兴奋剂 由于二氧化碳的麻醉作用，使肺脑患者呼吸中枢兴奋性降低。呼吸兴奋剂能刺激呼吸中枢及周围化学感受器，通过增加呼吸中枢的兴奋性，增加呼吸频率和潮气量，改善通气。对解除肺脑二氧化碳潴留造成的呼吸中枢抑制，促进病人苏醒起到积极的作用。临床上在有效改善通气及吸氧的条件下常采用二种方法:（1）轻、中型可用可拉明及洛贝林各1支3～6h交替。（2）重型则应用肺脑合剂:可拉明1.875g+回苏灵16mg+氨茶碱0.5g+地塞米松10mg+10%葡萄糖液250ml，15～20gtt/min持续静滴。
2.4 纠正酸碱失衡及电解质紊乱 由于呕吐、出汗、不适当地应用利尿剂及激素、限制钠盐摄入等因素，是造成酸碱失衡及电解质紊乱的最常见原因，而酸碱失衡及电质解紊乱又可诱发及加重肺脑。因此在治疗原发病基础上，如何防治水电解质及酸碱代谢紊乱是保持体内稳态，防止疾病恶化的基本保证。对呼酸交代酸及呼酸型三重酸碱失衡者，若pH≥7.20，我们在纠正水、电解质紊乱的基础上密切观察病情变化，若pH<7.20，则间断（4～8h）小剂量（50～80ml）使用5%碳酸氢钠以保持pH在7.25左右，对呼酸并代碱或呼碱型三重酸碱失衡者，以纠正低钾和（或）低钠血症为主，若pH>7.55，则给予精氨酸10～20g/d静滴。
2.5 血管扩张剂 近年来血管扩张剂越来越多地应用到肺心病及肺性脑病的治疗中。常用的药物有硝苯吡啶、异博定、酚妥拉明及多巴酚丁胺。钙离子拮抗剂通过抑制钙离子内流及肌浆网钙离子的释放，扩张支气管及血管平滑肌。同时阻止肥大细胞释放生物活性物质，抑制粘液腺分泌，解除气道痉挛，改善通气，从而纠正缺氧及二氧化碳潴留。此外异博定还可缓解呼衰及氨茶碱造成的心动过速。硝苯吡啶用10～20mg每日3次口服或舌下含服，异博定10～15mg与氨茶碱伍用静滴。
酚妥拉明可直接扩张肺中小动脉，缓解肺动脉高压，减轻右心后负荷;解除气道平滑肌痉挛，改善通气;解除肾血管痉挛，使肾小球滤过率增加。此外还有降低动脉血二氧化碳分压和二氧化碳总量，升高动脉血氧分压和血氧饱和度的独特优点。常用量酚妥拉明10～20mg+10%葡萄糖液250ml静滴。
多巴酚丁胺小剂量兴奋β受体，选择性扩张肺、心、肾血管，有强心、利尿及降低肺动脉压的作用。此外尚可提高气道平滑肌细胞环磷腺苷的浓度，稳定气管平滑肌细胞的膜电位，阻止生物活性物质的释放，使支气管扩张，改善通气功能。临床上我们将多巴酚丁胺30～60mg与酚妥拉明伍用。
2.6 改善血液高凝状态，防止DIC 该类患者由于长期乏氧及高碳酸血症，使红细胞增多，血液粘稠度增加;血小板易激活、凝聚;体内某些凝血因子增加，功能亢进;纤溶系统功能抑制;酸碱及离子紊乱使器官系统的微循环处于淤滞状态，血流缓慢;上述诸多因素使机体内环境极度紊乱，此时机体处于缓慢发展的高凝状态，即DIC的早期。但此时DIC症状及体征均不明显，极易被临床医生忽略，所以及时的辨认DIC的高凝状态并予以相应的治疗，防止DIC进展是本病治疗的重点之一。丹参及川芎嗪能抑制红细胞及血小板的聚集，有类肝素样作用，扩张肺血管，减低肺动脉压。此外川嗪及丹参对革兰阳性菌及部分革兰阴性菌有抑制作 用，可增加机体免疫功能。常用量丹参14～20ml+川芎嗪160～240mg，每日1次，15天为1疗程。
2.7 甘露醇的应用 肺脑患者均有不同的脑水肿，脑水肿有可能加重肺脑，二者互为恶性因果关系。甘露醇除有强力的脱脑水、改善脑缺氧作用外，还有降低血液粘度、改善肺循环及气血比例失调、增加肾小球滤过率等特点，但大剂量使用易加重体内原有的高血容量状态，导致心肾功能进一步恶化。因此主张小剂量间歇给药，125ml/次。若同时予以适量的强心、利尿药物，可有效防止上述不良反应。
总之，肺心病合并肺性脑病不是一个独立性疾病，而是一个临床综合征，预后极差。我们认为能否及时、有效控制感染，改善通气，纠正内环境紊乱是抢救成功的关键。
作者单位:118300辽宁省东港市中心医院
（收稿日期:2004-02-16） （编辑 青山）