缺铁性贫血的研究进展

缺铁性贫血（IDA）是最常见的贫血，严重影响人类的健康。世界卫生组织2002年发布的严重影响人类健康的危险因素中第九位即为缺铁。IDA至今仍是世界各国普遍而严重的健康问题，尤其是在发展中国家，其高危人群为妇女、婴幼儿和儿童。据统计6个月～2岁的婴幼儿达33.8%～45.7%，育龄妇女为11.39%，妊娠3个月以上的妇女为19.28%，10～17岁的青少年为9.84%。现就IDA研究的进展综述如下。

1 病因

目前认为在IDA的病因中首要原因是营养因素，因饮食中缺乏铁或食物结构不合理导致铁吸收和利用减低。在发展中国家食物以谷物和蔬菜为主，肉类较少，饮食中的铁以非血红素铁为主，并含有大量抑制铁吸收的物质。在生理需要急剧增加如妊娠妇女由于 ［1］供给胎儿的利用250～300mg、胎盘的血量30～100mg、产程中失血175mg以及血容量增加需铁500mg总量至1.0g。小儿生长期，红细胞和肌肉容量均不断增长，而且铁储备也不断增加，新生儿全身含铁仅0.5g，成人含铁约5g，而由于生长愈快需铁量也愈多，婴儿3～4个月时体内储备铁已经用尽，如不及时补充易发生缺铁。哺乳期间每日从乳汁中丧失铁约0.5～1mg，哺乳期妇女易发生IDA。消耗过多如育龄期妇女月经过多，儿童的寄生虫感染引起慢性失血以及长期胃肠道慢性失血如痔疮出血、消化道溃疡出血、食道裂孔疝、食管及胃底静脉曲张破裂出血和乙酰水杨酸引起的胃肠出血等，失血等于失铁，因为1ml血约含铁0.5mg，故慢性失血较急性失血更易发生缺铁。慢性溶血性疾病如阵发性睡眠性血红蛋白尿、人造心脏瓣膜、疟疾等均可造成红细胞破坏增加而失铁。另外，吸收不良也是常见原因，如胃及十二指肠切除，因为酸不足，Fe2+易被氧化成Fe3+且十二指肠和空肠是铁吸收的主要部位，由于食物在肠内流速快、滞留时间短而影响铁吸收，故手术后数年体内贮存铁耗尽后将发生IDA，慢性胃肠炎特别是十二指肠和小肠炎症，肠蠕动加快也导致铁吸收障碍。

2 缺铁的表现及病理生理

铁是合成血红素不可缺少的原料，缺铁使血红素合成减少而形成小细胞低色素贫血。另外在IDA的发病机制中不可忽视含铁的酶类和铁依赖酶活性降低对人体代谢的影响，如缺铁使细胞色素氧化酶活性降低，影响电子传递系统，可以导致脂质、蛋白质和糖代谢异常，使红细胞异常且易在脾脏中破坏而引起贫血。IDA发展缓慢，常出现原发病的表现;早期常无贫血，当缺铁进一步加重时则出现贫血及贫血引起的组织器官缺氧，导致贫血的一般表现:如疲乏无力、面色苍白、心悸气急、头晕眼花等。此外还出现含铁的酶类和铁依赖酶活性降低的表现。许多影响细胞氧化还原过程的酶含有铁或为铁依赖酶，包括细胞色素C、细胞色素C氧化酶、过氧化氢酶、过氧化物酶等;以及细胞色素C还原酶、黄嘌呤氧化酶、琥珀酸脱氢酶和色氨酸吡咯酶等，这些酶活性降低引起多系统的表现。

2.1 皮肤粘膜损害 较为常见，口角炎、舌炎、舌乳头萎缩。咽部、食道粘膜萎缩、变性，在环状软骨后引起蹼样组织形成而引起咽下梗阻感。约1/3患者慢性萎缩性胃炎。胃酸缺乏及胃肠功能障碍，吸收不良，食欲不振、嗳气、稀便或便秘，均与粘膜色素氧化酶活性降低有关。由于外胚叶组织营养缺乏表现为皮肤干燥、角化、萎缩、无光泽;毛发无光泽、易断、易脱;指甲条纹隆起，严重时指甲扁平，甚至呈“反甲”。

2.2 神经和精神系统异常可见于本病患者，尤其是小儿。约1/3患者出现神经痛、末梢神经炎，严重者可出现颅内压增高、视乳头水肿。一些患者有嗜异食癖，如泥土、煤炭、生米、冰块等。小儿病例发生行为异常者多见，易怒、兴奋、烦躁、易动，甚至出现智能障碍和体温调节失常。缺铁还可引起患儿精神和行为改变，对外界反应差、注意力不集中。研究发现缺铁时儿童的智力下降，学习成绩差，当补铁后可恢复正常。有研究发现 ［2］ 缺铁大鼠的学习记忆力障碍，脑组织铁含量单胺氧化酶含量降低，大脑皮质去甲肾上腺素、5-羟色胺含量明显升高;海马回组织中去甲肾上腺素、5-羟色胺的代谢产物———5-羟吲哚乙酸及乙酰胆碱含量降低。老鼠的海马回的神经突触减少，这些神经递质和结构的改变被认为是记忆力障碍的生化基础。

2.3 缺铁影响患者的免疫功能 研究发现 ［3］ 成人缺铁能显著降低辅助T（CD4+ ）细胞的数目（大约为对照组的60%），在补铁后升至正常。王明胜等 ［4］ 发现IDA患儿Hb的水平与参加免疫过程的CD3+ 、CD4+ 细胞呈明显的正相关。吴斌等 ［5］ 发现缺铁可导致淋巴细胞腺苷酸脱氢酶活性降低，造成细胞内腺苷堆积，干扰内源性嘧啶合成而影响淋巴细胞的分化增殖，使T、B细胞免疫功能受损而致免疫功能的障碍和免疫调节紊乱。体外试验也证实细胞毒T（CD8+ ）细胞和部分CD4+ 细胞是淋巴细胞中对缺铁最敏感的。体外淋巴细胞对植物血凝素等的刺激反应能力减弱。缺铁时损害自然杀伤细胞的活性 ［6］ ;损害淋巴细胞产生白介素-2 ［7］ ;降低巨嗜细胞移动抑制因子的产生 ［8］ ;朱惠娟 ［9］ 等发现IDA组红细胞补体花环率明显低于对照组。缺铁时体液免疫也下降，缺铁患者的IgG、IgM等较正常人低。缺铁病人的中性粒细胞吞噬细胞功能下降，体外研究发现在吞噬过程中，由颗粒释放出各种蛋白酶、杀菌多肽和呼吸爆发产生的氧化代谢产物共同作用可杀死细菌和消灭异物。这些过程均需要含铁蛋白的参与，其中包括髓过氧化物酶（MPO）。目前认为缺铁使中性粒细胞杀菌功能受损与MPO活性降低有关，补铁后MPO活性及中性粒细胞杀菌功能可恢复正常 ［10］ 。缺铁时由于MPO和氧爆发活性降低导致巨噬细胞功能和脾自然杀伤细胞功能障碍，故缺铁患者感染率明显增高。

2.4 妊娠期缺铁的危害 妊娠期缺铁对胎儿和孕妇均有 危害。孕期贫血会给胎儿带来非常不利的影响，孕妇贫血尿中雌三醇的排出量低于正常孕妇，并伴有胎盘增大。目前认为胎盘增生是对胎儿缺氧的一种代偿作用，而孕妇贫血与胎儿的发病率、死亡率、早产率和出生体重低有直接关系。Godfrey ［11］ 等在研究8684名牛津地区的孕妇后发现47%的孕妇贫血，IDA导致胎盘的重量增加和胎盘与胎儿的重量之比增加，这些被认为与成人高血压有关，即缺铁增加婴儿成人后患高血压的危险性。贫血母亲中胎儿畸形和死胎的发生率上升。Shcoll等 ［12］ 发现妊娠16周时孕妇如果有IDA（Hb<110/L和SF<12g/L）生产低体重儿和早产的危险性显著增加，并且这种联系在妊娠后期不明确。研究证实，孕期贫血的妇女在围产期死亡的危险性较大，每年大约有50万妇女的死亡是在分娩或产后早期发生的，其中20%～30%的主要死因是贫血，它使妊娠和分娩时死亡的危险性增加5倍。扎伊尔、尼日利亚的研究表明，妇女在分娩或产后早期内Hb低于60g/L时，病死率为12.8%，当Hb升至60～80g/L时，病死率下降至2.9%，而在Hb低于50g/L时，病死率高达20%以上 ［13］ 。IDA妇女妊娠期较非贫血妇女要短，甚至较有贫血而无缺铁的孕妇也要短。IDA早产的危险性比非IDA孕妇高出2倍。较好的营养状况，会有较少的贫血患病率和较高的出生体重与较低的早产发生率。贫血越重，低体重儿的发病率越高 ［14］ 。

3 诊断指标及其评价

3.1 骨髓细胞外铁染色 骨髓涂片用普鲁氏兰染色后，观察骨髓小粒（细胞外铁）储备情况。被认为是一项诊断IDA的可靠指标，如果外铁阳性可排除缺铁诊断。如果铁粒幼细胞<15%可诊断IDA。它是诊断缺铁的金标准。其他各种检测指标的灵敏度均是以之为标准得出的。可通过骨髓涂片或骨髓组织活检后铁染色来确定。骨髓穿刺是一种创伤性检查，因此其依从性差，尤其是早期贫血以及婴幼儿、儿童。不能重复多次做，不宜作为治疗效果的评价。

3.2 血清铁（SI）、总铁结合力（TIBC）和运铁蛋白饱和度（TS）测定 血清铁<10.7μmol/L。SI并非 ［15］ 缺铁的灵敏指标，且有昼夜变化，早晨高夜间低，标本易受污染，炎症性疾病、结缔组织病和恶性肿瘤都可使其降低，肝细胞坏死则升高，因此不单独应用作为诊断缺铁的指标。TIBC则较稳定。TIBC>64.44μmol/L。TS对缺铁诊断的准确度方面次于血清铁蛋白和红细胞碱性铁蛋白，可作为缺铁性红细胞生成的指标之一，但不能用于早期诊断，目前临床按<15%为IDA的诊断标准。

3.3 红细胞游离卟啉（FEP）和血液锌卟啉（ZPP）测定 缺铁时原卟啉Ⅸ不能继续合成血红素，故在红细胞内堆积。原卟啉Ⅸ在铁络合酶的作用下形成ZPP，故缺铁时FEP增加，ZPP也增加。FEP正常值为155～577μg/L。FEP>0.9μmol/L;ZPP>0.96μmol/L是IDA的指标。但锌卟啉增加也见于铅中毒、慢性感染、炎症、恶性肿瘤和铁幼粒细胞性贫血，故ZPP增加不能用于与上述疾病的鉴别。

3.4 血清铁蛋白（SF）和红细胞碱性铁蛋白（EF）测定 试验证明SF和体内贮存铁相关性极好，1μg/L的SF相当于8mg贮存铁［16］ ，用于诊断IDA准确性、灵敏度高，可用于早期诊断 ［17］ 。但SF易受许多病理因素干扰而升高，如感染、炎症、结缔组织病、肿瘤和肝病。诊断IDA<20μg/L表示贮存铁减少，低于12μg/L为贮铁耗尽。Balaban等 ［18］ 提出EF测定能更好地反映体内铁的状态，且较少受上述因素的影响，对IDA合并上述疾病时的鉴别诊断具有一定的价值，EF准确度高于SF，但不及其灵敏。不能够用于早期诊断，加之其操作较复杂，也不宜用作临床常规检查，主要用于慢性病贫血合并IDA的诊断。

3.5 血清转铁蛋白受体（sTfR）的测定 sTfR是一个灵敏、可靠的缺铁诊断的定量指标，与组织缺铁的程度呈正相关［19］。在IDA的病人中几乎无一例外的出现sTfR水平的明显升高。STfR的特异性高，不受各种病理因素的影响，故诊断IDA较SF更可靠，对IDA合并炎症、肿瘤和肝病的诊断具有一定的价值，与SF结合能更好评价机体的缺铁程度。研究发现 ［20］ sTfR除受机体铁状况的影响外，不受营养缺乏的影响，缺铁病人即使其营养不良，血浆白蛋白降低，sTfR仍升高并与不缺铁的正常人有显著差异。认为sTfR主要产生于骨髓，而不是产生于肝脏，因而在营养不良时不像