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胃以及与其相连的食道下端、十二指肠部位的炎症性溃疡性病变，是临床胃肠道疾病中的常见多发病。此病目前的治疗方法及药物很多，但不少病人得不到合理规范的用药，导致病情迁延，病程有长达二十多年之久者。笔者就临床工作中收集到的影响胃病疗效的部分原因，结合笔者的实践经验作一分析，供同道探讨。
1 医生方面的影响因素
1.1 医生对疾病的认识不到位 针对胃病的基础医学和临床医学研究的深入发展，对该病的病因、病理、临床检查及药物等诸多方面都提出了全新的见解。特别是对幽门螺杆菌生物学特性的深入研究，为临床有针对性的选用抗菌药物提供了有力的理论支持。慢性A型胃炎病人自身免疫机制的揭示，药物方面H 2 受体阻滞剂;H + 泵抑制剂作用原理的确立，电子胃镜等检查在临床的应用，为临床对该病的分型、制定治疗方案起到很好的指导作用。在接诊的病人中经常见到一些基层医生，不管病人是什么胃炎，就把制酸剂、抗生素、促胃动力剂全都用上，结果疗效不佳，甚至有些病人病情加重。
1.2 治疗方案不合理 胃及其相连部位的炎症或溃疡病变是多因素如幽门螺杆菌感染、胃酸、胃蛋白酶、饮食、药物、精神及遗传等综合作用的结果。制定其治疗方案必须针对其促发因素用药才能收到良好的治疗效果。
1.2.1 抗生素的选择及组合 根据幽门螺杆菌属革兰阴性厌氧、有动力的生物学特征，在选用一种抗革兰阴性菌的药物后加用甲硝唑，可提高对该菌的清除率。若同时加用铋剂，根据本院资料又可再提高清除到99%以上。不少医生选用一种抗菌药物进行治疗，往往疗效较差，很多医生和病人都认为甲硝唑对胃粘膜刺激较强而不用。笔者在三联抗幽门螺杆菌组合药物中应用甲硝唑，其胃区不适感多能忍受，且大多数病人多在治疗3～5天后自行消失。在治疗方案中有选用2种或2种以上抗生素，而不含甲硝唑及铋剂者，其疗效也较差。也有单用甲硝唑、铋剂及制酸剂者，其疗效亦较差。
1.2.2 制酸剂的选择及组合 制酸剂是治疗胃酸分泌过多的胃、十二指肠部炎症及溃疡的重要药物。该类药物的应用有以下规律:奥美拉唑20mg，每日1次服用即能保持其药效达24h以上。雷尼替丁0.15g，1日2次口服即可，一日剂量不可超过0.3g。西咪替丁0.2g，1日2次口服即可。有些医生给病人西咪替丁0.2g，1日2次静滴，另加上奥美拉唑20mg，1日2次口服。或医嘱下加雷尼替丁0.15g，1日2次口服。显然这种用法，其制酸剂是超量了，其结果可能造成胃酸被过度降低，进而影响到正常食物消化的过程。对萎缩性胃炎的病人，此结果可能造成更大的损害:过长的时间，过大的剂量应用制酸剂，可能对萎缩性胃炎病人残存于胃壁的壁细胞因受过度抑制，而完全失去分泌胃酸的功能。
1.2.3 保护剂的选择 常用的胃粘膜保护剂有硫糖铝及胶体铋剂等，其共同作用是可在胃粘膜病损灶形成一层保护膜，并促进胃粘液分泌，避免胃酸及胃蛋白酶的进一步损害。此一作用的发挥均受胃酸的影响，抑制胃酸分泌的药物，均可降低其药效。二药不同之处是胶体铋剂有协同抗幽门螺杆菌的作用。经常可以见到不少病人在大剂量制酸剂服用的同时加用胃粘膜保护剂，在服药时间上又不作有效安排，使制酸药与胃粘膜保护剂在不同时间段发挥其各自更好的药物效能。
1.2.4 给药途径的选择 给药途径在胃病的治疗中对疗 效的影响有很重要的作用:抗菌药、制酸药由口服或静脉途径给药，我院资料显示其疗效有明显的差异存在，口服药组疗效优于静脉给药组。药物口服后可在胃液中完全溶解、使之成为100%含量浓度。而如此高浓度药物对幽门螺杆菌能发挥更强的清除作用，对胃壁细胞发挥更强的抑酸作用。从静脉给药，经过全身循环再到达胃壁，并透过胃壁渗入到胃液中的药物浓度，理应比口服后由胃液100%高药物浓度向胃壁渗入的量少得多。从而其对幽门螺杆菌的清除及抑酸作用也相应小得多。部分医生及病人重视静脉给药，而忽视口服给药可取得较好疗效。
1.2.5 治疗时间的选择 各类治疗药物安排在不同的时间内服药，可取得更好的疗效:（1）抗酸类药物:胃舒平、乐得胃等，主要是中和胃酸及十二指肠酸度，宜在饭前30min或饭后1～2h服用。（2）抗胆碱类、H 2 受体阻断剂、H + 泵抑制剂:阿托品、654-2、抗胃泌素（丙谷胺）、西咪替丁、雷尼替丁及奥美拉唑等，主要作用是减少胃酸分泌、解除平滑肌痉挛，延长胃排空时间，应在饭前15～30min服用。（3）胃粘膜保护剂:胶体铋、硫糖铝等，主要是保护胃粘膜使其免受胃酸及胃蛋白酶的损害，宜在饭前30min及睡前30min服用。（4）促进胃排空药物:胃复安、吗丁啉等，可缩短胃酸及胃蛋白酶与溃疡病灶的接触时间，减少胆汁返流，防止胆汁及减少食物对胃窦部的刺激，有助溃疡愈合，宜在饭前30min服用。
2 病人方面的影响因素
病人对治疗的依从性是胃病治疗取得疗效的重要环节，临床医生应给予足够的重视，并给予相应的健康指导，取得病人的全力配合。在服用制酸剂治疗期间，在饮食方面应禁饮酒、喝醋、吃辛辣刺激性食物。其次，应按时服药，而且必须按疗程服药。有些病人因一知半解，顾虑药物的某些毒副作用，或不能耐受一些轻微的不适，而自行停服某些药物，或又加用某些药物。未能按规定疗程完成治疗者，其治疗效果也会受到影响。
3 小结
3.1 任何疾病的治疗均是医生、病人与药物疗效之间的互动过程，其中任何一个环节有了缺陷，都会不同程度地影响疗效，胃病的治疗自然也受此规律的支配。
3.2 医生在疾病的诊治过程中有着重要的主导地位 疾病的正确诊断决定着治疗方案的选择，治疗方案的正确选择决定着该病的治疗效果。
3.3 病人不能按治疗方案的规定治疗亦是影响疾病治疗效果的重要原因之一。
作者单位:836000新疆北屯医院
（收稿日期:2004-04-17） （编辑贝 子）