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脑出血是高血压病的常见并发症，我院内科从1997年1月～2003年6月收治高血压所致少量脑出血54例，占同期高血压性脑出血的52.43%（54/103），现就其早期诊断与治疗予以临床分析和讨论。
1 临床资料
1.1 一般资料 54例中男38例，女16例，男女性之比2.38:1。年龄45～84岁，60岁以上42例，以往有高血压史38例，再发性脑出血6例，第3次脑出血1例，脑梗塞史5例，TIA史4例。
1.2 临床表现 有发病诱因23例，其中晨起如厕、洗刷等一般活动时发病12例。无明显诱因的31例以头晕、消化道症状、心衰或血压增高等入院。54例中头痛头晕24例，单纯头晕27例，双下肢乏力23例，单肢体麻木乏力17例，昏迷7例，短暂意识不清便失禁13例，呕吐10例，失语4例，构音不清19例。复视、偏盲各1例。入院时血压增高50例，其中单纯收缩压增高7例，舒张压增高3例。发热11例。颈项抵抗9例，额纹鼻唇沟变浅42例。单肢体肌力减退18例，偏瘫7例，抽搐4例，锥体束征阳性18例。
1.3 CT检查 入院即时颅脑CT41例，4天内检查13例。出血灶位于脑干6例，丘脑内囊区21例，豆核外囊区8例，脑叶内16例，脑室出血2例，小脑出血1例，血肿破入脑室系统12例。出血量<5ml11例，<10ml14例，<20ml17例，<30ml12例。除1例双额叶小血肿外，余均为单灶性血肿。
1.4 治疗 入院予对症处置，包括中流量吸氧，调控血压等综合治疗。明确脑出血后予脑细胞营养剂、镇静止痛、止血剂等，不论有无颅内高压征均适时使用脱水剂。方法:20%甘露醇125ml/次，出血<10ml者q8h或q12h，加压静滴2～5天，>10ml者以q6h或q8h加压静滴，间用速尿20mg+地塞米松5mg静注，头痛等症状消失或病灶近吸收时停用，一般7～15天，静滴间隔渐长，部分病例加用甘油果糖250ml/d静滴，以减少甘露醇用量。微创锥颅碎吸治疗7例。
1.5 预后 54例中治愈47例，住院时间17～49天，平均29.3天。无明显后遗症36例，遗留偏瘫6例（锥颅治疗后2例），单肢体不完全瘫5例。死亡7例中脑干出血4例，高龄等放弃治疗3例。
2 讨论
2.1 高血压性脑出血发病率近年有增长趋势，尤以中少量非致命性脑出血明显增多，但少量脑出血的定义尚无明确的量限，一般认为按多田氏计算公式单个血肿体积或出血量在30ml以内，其预后与出血的部位及出血量的多少有关，但后遗症的存在则与出血量的多少没有直接关系，而与血肿部位密切相关 ［1～3］ 。大量脑出血时由于血肿占位效应，依据病史、意识障碍程度、三偏症状等临床诊断多无困难。少量脑出血时，由于病史、年龄、起病方式、症状体征，尤其是头痛、意识、定位体征等均与传统鉴别诊断有异，值得引起临床注意。本组54例中，60岁以上者占77.78%，单纯头晕及下肢乏力等非特异性症状占50%，但入院时的血 压变化和颅神经损害症状具有重要的鉴别诊断意义。54例中入院时血压增高者94.4%，不论有否高血压史，发病后血压均急骤增高，此与脑梗塞时血压一般无变化截然不同，而颅神经轻度损害的额纹变浅、鼻唇沟不对称、言语构音不清等占77.8%，故仔细全面的体检有助明确脑出血诊断。因而对临床表现不典型但血压骤升又有神经系统损害的高龄患者，应强调第一时间CT检查，以减少漏诊率和误诊率。
2.2 甘露醇的应用是防治脑水肿中比较注重的环节，通过渗透性脱水降低颅内压，其机制为减少脑组织的水含量，抑制脑脊液分泌和再吸收使脑脊液容量减少，同时还可暂时性稀释血液而改善红细胞在脑组织水平的氧转运。脑出血时产生血肿占位和水肿效应，传统剂量的甘露醇对大中量脑出血时防治脑疝、改善周边区水肿具有十分重要的意义，但也不可避免的具有肾毒性。少量脑出血时由于血肿量小，占位效应不明显，而血管源性水肿是产生症状和影响预后的重要因素，大剂量甘露醇可使血脑屏障两侧的渗透压形成逆向梯度而使其脱水作用减弱，无效甚至加重脑细胞水肿，故其用量值得推商 ［4］ 。本组54例甘露醇用量均为常规剂量的一半，依据血肿大小及头痛持续时间具体掌握脱水治疗的间隔时限和应用时间，均取得满意疗效，亦没有出现肾功能损害等副作用，曾有人比较了甘露醇1g/1kg与0.5g/kg，q2h与q6h给药效果后发现两种方法对梗死区血脑屏障两侧的渗透梯度没有明显变化并提出了“早期、短时、适量”的给药原则，本组资料支持上述观点 ［4］ 。
2.3 卧床休息时限，一般认为脑出血急性期应绝对卧床，减少搬动，近年有人指出如适时提早活动可促进血肿吸收 ［5］ ，本组有4例脑叶出血者，因烦躁、焦虑，家属不合作而无法卧床休息，在正常治疗下，血肿均预期吸收，预后均好。笔者认为大量脑出血危及生命，遵循绝对卧床是必要的，但少量出血对脑组织的占位效应不大，水肿范围亦小，应提倡早期适量活动，如:半卧位和床上活动，当头痛消失，血压平稳时可室内活动，不必等待血肿完全吸收，适时早期活动对少量脑出血没有负性影响。
参考文献
1 南瑞.老年人脑少量出血23例临床特点分析.人民军医，1998，41（7）:405.
2 吴国惠.头部CT诊断学，第2版.北京:人民卫生出版社，1996，96-97.
3 李松年，唐光健.现代全身CT诊断学，北京:中国医药科技出版社，2001，79-80.
4 季占胜，陈卫国.甘露醇脑脱水作用的研究现状.中国煤炭工业医学杂志，2000，3（2）:100.
5 王志敏.高血压脑出血急性期卧床时间对预后的影响.温州医学院报，1998，28（4）:323-324.
作者单位:510735广东省电力医院
（收稿日期:2004-03-05） （编辑贝 子）