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【摘要】 目的 探讨小骨窗开颅在治疗高血压性脑出血的临床效果。方法 对采用小骨窗开颅（血肿穿刺引流部分兼行直视下血肿清除术）治疗82例高血压脑出血病例进行分析。结果 3个月后ADL分级，ADL-I级20例，ADL-II级28例，ADL-Ⅲ级18例，ADL-Ⅳ级4例，ADL-V级3例，死亡9例，病死率11.0%。结论 小骨窗开颅术是治疗高血压脑出血良好手术方法之一，具有视野清楚、清除血肿彻底、减压快、创伤小等优点。
关键词 高血压 脑出血 小骨窗开颅术
高血压脑出血是病死率较高的病种之一。我院自1998年1月～2003年12月采用CT定位，小骨窗开颅术治疗高血压脑出血82例，取得良好效果，本文就其临床诊治作一回顾分析。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组病例82例，男56例，女26例，年龄42～79岁。入院时收缩压150～180mmHg24例，180～210mmHg37例，210mmHg以上21例。有明确高血压史者58例。发病后6h内手术者47例，6～24h之间23例，24h以上者12例。GCS评分9～13分27例，7～8分40例，6分以下15例。血肿位于壳核41例，丘脑18例，皮质下17例，尾状核6例，其中21例破入脑室。血肿量30～110ml:其中<50ml26例，50～80ml44例，>80ml12例。
1.2 手术方法
1.2.1 根据病情选择基础麻醉+局麻或气管插管全麻，选择颅脑CT图像上血肿量最大的层面，以血肿外层离颅骨内板最近处为小骨窗开颅部位。纵行切开头皮约4cm，用颅钻行颅骨钻孔，呈“品”字形，咬骨钳扩大骨窗直径约3cm。术野止血后，“十”字剪开硬膜，直视下避开血管，电凝大脑皮质后，选择直径4mm的脑室引流管、内置哈氏针或铜线作支撑，按预先计算的深度向血肿中点方向穿刺至血肿中，拔出引流管内支撑条，即可见有陈旧的血性液从引流管流出。可用注射器轻柔抽吸，计算抽出血肿量，吸除血肿总量60%～70% ［1］ ，估计残余血肿<30ml或脑实质呈凹陷，显示脑压明显降低时，可在血肿腔中注入5ml生理盐水+尿激酶2U，术野止血，缝合头皮固定引流管，夹闭引流管，严密观察病情，2～4h后或随时开放引流。
1.2.2 若穿刺引流效果不佳，在充分照明直视下，沿穿刺道用脑压板钝性分离脑组织直达血肿，用吸引器吸除血肿，并用双极电凝术野止血，对血肿块不强求彻底清除，以免引起新的出血。血肿清除毕，可见脑实质凹陷，用生理盐水冲洗无活动出血后，在血肿腔内置引流管引流。
1.2.3 合并脑室出血可行脑室穿刺引流术
1.3 术后处理
术后控制血压、适当脱水、预防肺部感染及防治应激性消化道出血等综合治疗。定时或根据病情变化复查颅脑CT，残腔内有多量血肿块时再应用尿激酶1～2万U注入血
肿残腔内，溶解血块，以利其引流排出。待血肿大部分清除，脑中线回复后可拔引流管。
2 结果
本组82例皆行小骨窗开颅血肿穿刺引流术，其中65例单纯血肿穿刺引流效果较好，另17例血肿穿刺引流效果不佳，术中观察血肿引流量较少而脑实质压力仍较高，在直视下行血肿清除术，占20.7%。本组病例3个月后行ADL分级，ADL-Ⅰ级20例，ADL-Ⅱ级28例，ADL-Ⅲ级18例，ADL-Ⅳ级4例，ADL-V级3例。死亡9例，病死率为11.0%。
3 讨论
高血压脑出血治疗有内科保守治疗及外科手术治疗，其中外科治疗又分为大骨瓣开颅血肿清除、小骨窗开颅清除血肿、应用骨锥或穿刺针行血肿穿刺术等方法 ［1］ 。而内科治疗病死率较高 ［2］ ，大骨瓣开颅手术时间长，创伤大，手术耐受差，故并未降低病死率 ［3］ 。李放治等报道大骨瓣开颅术治疗高血压脑出血病死率高达56% ［4］ 。我院1993～1997年采用传统大骨瓣开颅术治疗高血压脑出血78例，病死率为37.2%，因此，该术式逐被弃用。
高血压脑出血治疗目的是在抢救病人生命的同时，降低残废率和提高生存质量，因此，手术方式的选择在于清除血肿以解除脑受压，同时，尽量避免造成脑组织的损害而加重病情。高血压脑出血其血肿在不同时间和不同病例其液化程度不一，单纯穿刺引流术部分病例不能解决问题，尿激酶的冲洗也不能即时溶解血块，而不能即时减轻脑受压，因此，直视下血肿清除血肿就成了必要。本组病例选择基础麻醉+局麻或气管插管全麻下小骨窗开颅，先行血肿穿刺抽吸，依血肿抽吸引流量直视下观察脑压情况，注入血肿残腔内尿激酶2万U，溶解血块，以利其引流排出，另17例因引流量较少而脑压较高还须选择行直视下血肿清除术;合并脑室出血者行脑室穿刺引流，效果良好，重残及病死率明显降低。该手术方法具有视野清楚、清除血肿彻底、减压快、创伤小等优点。
目前，许多研究表明，高血压脑出血常在发病后20～30min形成血肿，出血自行停止，6h后血肿周围脑组织发生水肿变化，血肿压迫时间延长，其周围发生水肿使脑组织不可逆损害越重，病残、病死率越高，在6h内超早期清除血肿，可迅速解除脑组织压迫，使继发脑水肿减轻，有效保护残存脑组织功能，提高生存质量，因此，多提倡早期手术 ［5］ 。我们认为，综合入院时状况，适宜手术者，条件具备，尽可能即时手术，即时处理颅内血肿，效果较好。
高血压脑出血的治疗是一个综合治疗过程，术后必须做到:⑴控制血压。血压过高，有可能再出血，血压过低，又引起大脑供血不足，因此，稳定的血压是治疗高血压脑出血的关键。⑵适度的脱水治疗。高血压脑出血行血肿清除后其血肿周围脑组织因减压后过度灌注继发脑水肿仍可引起颅内压升高，故必须适当加大脱水量，可使病人渡过脑水肿期。另外，注意脱水药用量，以免脱水太过或不足使病情加重。⑶防治并发症。并发症有效防治是降低术后重残、病死率的关键因素之一，常见的并发症有中枢高热、应激性消化道出血、肺部感染、肾功能衰竭等 ［6］ 。术后必须控制体温，有效地预防消化道出血及应用肺部抗感染药物，减少或不用肾毒性药物。
高血压是一个全身性疾病，其脑出血与外伤等所致脑出血有很大区别，高血压脑出血病人常合并有心脏病、糖尿病等，因此，治疗过程中必须注意合并症问题。
影响高血压脑出血预后的主要因素有很多，术前的意识状况、血压水平、年龄因素、出血部位及出血量、是否破入脑室及并发症等皆与预后明显相关 ［1］ 。从本组病例看到，通过GCS评分，7分以上效果较佳，而丘脑等深部出血重 残、病死率相对较高等。术前通过这些因素评估，对术后恢 复有一个较准确估计，亦可使患者及其家属有较好的经济及心理准备。
参考文献
1 王忠诚.神经外科手术学，北京:科学出版社，2000，358-362.
2 阎洪法，龚惠云，左鸿，等.高血压脑出血的内科治疗效果对比研究.脑与神经疾病杂志，1996，4:153-154.
3 王忠诚.神经外科学，武汉:湖北科技出版社，1998，686-690.
4 李放治，范芳荣，刘蒲生.微创清除术治疗高血压脑出血.中华神经医学杂志，2003，2（4）:289-290.
5 薛长山.高血压壳核出血的超早期微创治疗.中华神经医学杂志，2004，3（2）:124-125.
6 宫杰，见文成，朱树干，等.微创手术治疗高血压脑出血.中国微侵袭神经外科杂志，2003，8（11）:515-516.
（收稿日期:2004-05-18）
作者单位:524037广东医学院附属湛江中心医院神经外科
（编辑罗 彬）