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【摘要】 目的 探讨肺栓塞早期诊断和漏诊的原因。方法 总结我科1998～2004年收治的肺栓塞患者24例，依据临床症状、体征和实验室检查（动脉血气分析、胸片、超声心动图、心电图和血D-二聚体），确诊为肺栓塞8例（33.3%），而误诊为急性心肌梗死4例，心绞痛6例，急性心功能衰竭4例，急性肺炎2例，误诊率为66.7%（16/24）。一旦确诊给予UK或r-tPA溶栓和速避凝抗凝治疗，有休克的患者抗休克治疗。结果 胸闷、胸痛、呼吸困难等症状明显缓解，ECG示ST-T改变和T波倒置恢复10例，好转6例，无明显缓解4例，死亡4例，病死率为16.7%（4/24）。结论 有肺栓塞诱因的患者，无凝血机制异常的情况下，给予小剂量抗凝剂积极预防，临床高度怀疑者必要辅助检查和及时治疗，是减少肺栓塞漏诊的主要措施。
关键词 肺栓塞 漏诊 分析
肺栓塞（PE）是内源性或外源性栓子堵塞肺动脉或分支，引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征，由于肺栓塞早期缺乏特异性症状及体征，临床误诊率高，严重威胁着患者的生命，本文总结我科1998～2004年共收治肺栓塞患者24例，结合有关文献，就其漏诊原因加以分析。
1 资料与方法
1.1 一般资料 24例中，男18例，女6例;年龄32～86岁，平均52.4岁;既往有冠心病史8例，高血压4例，糖尿病6例，下肢静脉曲张2例，手术史3例（剖腹产1例，胆囊切除1例，膀胱肿瘤切除术1例），慢性支气管炎4例。临床表现胸闷10例，突发呼吸困难18例（75%，18/24），胸痛6例（25%，6/24），咯血4例（16.7%，4/24），肺动脉瓣P2亢进6例。辅助检查动脉血气分析二氧化碳分压降低16例（66.7%，16/24），氧分压降低8例（33.3%，8/24），血D-二聚体大于500μg/L10例，阳性率为41.7%（10/24），心电图表现为S Ⅰ Q Ⅲ T Ⅲ 6例（25%，6/24），ST段压低10例（41.7%），V 1 ～V 6 T波倒置8例（33.3%），心肌酶学（CK-MB，CTnI）高于正常6例（25%，6/24），胸X线片区域性肺纹理稀疏、纤细和肺透亮度增加6例（25%，6/24）。诊断标准采用中华医学会呼吸病学分会《PE诊断与治疗指南（草案）》 ［1］ ，确诊为肺栓塞为8例（33.3%），而误诊为急性心肌梗死4例，心绞痛6例，急性心功能衰竭4例，急性肺炎2例，误诊率为66.7%（16/24）。
1.2 治疗方法 镇静止痛，高浓度吸氧，尿激酶100万U加入生理盐水100ml，静脉滴注，2h，连用3天（近期大手术、分娩、活动性大出血、颅脑损伤和自发颅内出血者禁用）;而后低分子肝素钙（速避凝）0.4ml，皮下注射，每12h1次，连用7天;于第3天加服华法令3～6个月，以INR调整剂量，维持在2～3之间。心源性休克表现者给予多巴胺或多巴酚丁胺、西地兰和利尿等抗休克治疗。
1.3 治疗结果 胸闷、胸痛、呼吸困难等症状明显缓解，ECG示ST-T改变和T波倒置恢复10例;胸闷、胸痛、呼吸困难等症状有所缓解，但ECG示ST-T改变和T波倒置我恢复6例;胸闷、胸痛、呼吸困难等症状无明显缓解，ECG示ST-T改变和T波倒置无恢复4例。死亡4例，主要死因为 心肺和肾等重要脏器功能衰竭，尸体解剖证实为肺栓塞2例，病死率为16.7%（4/24）。
2 讨论
2.1 肺栓塞的早期诊断与临床处理 肺栓塞是临床上常见的一种疾病，临床症状、体征和实验室检查无特异性，临床误诊率高，病死率为11%，位居全部疾病死亡的第3位，若能及时诊治，病死率可降低5～6倍 ［2］ 。肺栓塞主要是静脉系统或右心栓子进入肺循环，致肺动脉及其分支阻塞，肺动脉栓塞致肺血管床减少、肺动脉高压、右心负荷增加、右心做功和耗氧增加，主动脉与右室压力降低，冠状动脉灌注下降，体内神经-激素激活，大量缩血管物质释放致冠脉痉挛和心肌缺血，肺栓塞程度主与心电图改变明显相关，窦性心动过速多见，肺动脉主干栓塞80%出现右束支传导阻滞，呈一过性改变，S Ⅰ Q Ⅲ T Ⅲ 出现早于右束支传导阻滞 ［3］ 。血D-二聚体测定可作为一种非创伤性检查，D-二聚体为凝血酶和Ⅻ因子作用下胶联纤维蛋白经纤溶酶降解作用后的终末产物，血水平的升高表明体内有血栓形成和溶解发生。Castro等 ［4］ 研究发现PE患者血浆D-二聚体水平显著高于对照组，敏感性为92%，血D-二聚体小于500μg/L可排除PE，而血D-二聚体大于或等于500μg/L应进一步检查。放射性核素通气/灌注（V/Q）扫描诊断PE敏感性100%，特异性为80%，准确性为93.3% ［5］ ;超声心动图提示右心室和右心房扩大，三尖瓣关闭不全;胸部X线片显示肺血管影减少，肺动脉主干和右下肺动脉扩大，右心室和右心房扩大;选择性肺动脉造影或CTPA示诊断PE可靠有创检查，尤其是肺动脉造影是诊断PE的金标准。本组24例中，临床表现突发呼吸困难75%，胸痛25%，咯血16.7%。动脉血气分析二氧化碳分压降低66.7%，氧分压降低33.3%，血D-二聚体大于500μg/L占41.7%，心电图表现为S Ⅰ Q Ⅲ T Ⅲ 25%，ST段压低41.7%，V 1 ～V 6 T倒置33.3%，心肌酶学（CK-MB，CTnI）异常25%，胸X线片区域性肺纹理稀疏、纤细和肺透亮度增加25%。临床确诊为肺栓塞8例（33.3%），表明PE典型的临床表现不突出，大多为缺血性心脏病和肺炎等临床表现，本组血D-二聚体大于500μg/L为41.7%，说明血D-二聚体作为肺栓塞早期诊断仍具有局限性，仍需寻找新的高度敏感和特异的早期诊断指标，因此对于近期妊娠、严重创伤和手术史的患者，以及长期卧床、心病、恶性肿瘤、下肢静脉曲张和深静脉血栓病史的患者突然出现昏厥、呼吸困难、胸闷气急，活动后加重，应高度怀疑PE的可能，应进行心电图、胸部X线片、超声心动图、血D-二聚体检查，初步筛查难以排除PE者，应进一步行选择性肺动脉造影或CTPA、放射性核素通气/灌注（V/Q）扫描明确诊断，而对于基层医院无条件进行上述检查者，在无溶栓禁忌证的情况下可进行实验性溶栓或抗凝治疗，以免延误治疗，导致严重不良后果发生。一旦确诊或高度怀疑PE进行对症处理效果不佳者，在患者无溶栓药物禁忌症的情况下，首选大剂量UK或r-tPA静脉溶栓治疗，有条件者可进行选择性肺动脉插管局部栓塞动脉给溶栓药物，提高治疗效果，同时给予机体抗凝剂如速避凝、华法令等治疗，预防再次栓塞可能。
2.2 肺栓塞早期误诊原因与预防 急性肺栓塞早期病死率高，猝死率高，早期诊断仍是临床上棘手的问题之一，美国每年63万人发生肺栓塞，其中71%患者漏诊，30%未治死亡 ［6］ 。肺栓塞典型的三联征:突发呼吸困难、胸痛和咯血临床表现不足30%，大多数患者仅表现1个或2个症状，心电图提示T波倒置或ST-T改变，甚至出现心肌酶谱的异常，胸片和超声心动图常常提示肺部炎症或心功能不全，常误导临床医师仅满足于肺部或心脏疾病的诊断而进行相应的治疗，仅在患者治疗不见好转或加重时才考虑到PE的可能，此时往往已失去救治机会，治疗效果差甚至患者死亡。本组24例PE，临床确诊为肺栓塞仅为8例（33.3%），误诊为急性心肌梗死4例，心绞痛6例，急性心功能衰竭4例，急性肺炎2例，误诊率为66.7%（16/24）。死亡4例均为抗炎和扩张冠状动脉等对症治疗病情进一步恶化而救治 无效死亡，其中尸检证实2例，教训深刻，尤其对于年轻临 床医师和非本专科医师，应引以为戒。对于有发生PE诱因存在而突然出现以肺部或心脏疾病表现的临床症状和体征的患者，在积极对症相应处理的同时，应想到PE的可能，进一步检查排除或证实PE，高度怀疑PE而难以确诊者应及时请专科医师协助诊治。而对于高度怀疑PE进行对症处理效果不佳者，尤其在基层医院无条件进行进一步检查如选择性肺动脉造影或CTPA、放射性核素通气/灌注（V/Q）扫描明确诊断，在患者无溶栓药物禁忌证的情况下，可进行实验性溶栓或抗凝治疗，提高治疗效果，以减少误诊或漏诊率。对于近期妊娠、严重创伤和手术史的患者，以及长期卧床、冠心病、恶性肿瘤、下肢静脉曲张和深静脉血栓病史的患者，尤其老年患者，应鼓励多下床活动，在无凝血机制异常的情况下，可给予小剂量抗凝剂如肠溶阿司匹林、潘生丁、速避凝等药物，预防PE的发生
参考文献
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5 王金城，朱宏志，张维君，等.肺灌注/通气显像与肺动脉栓塞的对比研究.中华核医学
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6 Stein PD，Hull RD，Saltzman HA，et al.Chest，1993，5:1553-1559.
（收稿日期:2004-06-29） （编辑晓 川）
作者单位:457000河南省濮阳市人民医院心血管内科
100020首都医科大学附属北京朝阳医院外科