肺栓塞的诊断探讨

   肺栓塞（pulmonary embolism，PE）亦称肺血栓栓塞（pulˉmonary thromboembolism，PTE），是内源性或外源性栓子堵塞肺动脉或其分支引起肺循环障碍的临床病理生理综合征。本病在西方较为多见，据美国统计，每年估计约有700，000例患者，在死亡原因中居第3位（仅次于恶性肿瘤和心肌梗死） ［1］  。肺栓塞的临床症状和体征均是非特异性的，基本有4种临床综合征:（1）急性肺心病;（2）肺梗死;（3）“不能解释的呼吸困难”;（4）慢性反复性肺血栓栓塞。大部分肺血栓栓塞患者生前未能得到正确诊断，根据国内外尸检报告，这一数字高达67%～79%。漏诊、误诊的主要原因是医师对该病的认识不足，和（或）诊断技术应用不当。因此，提高肺栓塞的诊断意识和掌握肺栓塞诊断技术是减少漏诊、误诊的关键 ［2］  。肺栓塞的诊断应是综合性的，包括病史询问、体征和实验室检查等。现介绍近年肺栓塞在诊断方面的进展。
   
　　1 易患因素
   
　　PE的易患因素很多，例如年龄（50岁以上）、性别（20～39岁以女性为多）长期卧床或活动减少;下肢深静脉血栓形成（DVT）:据肺动脉造影和肺灌注扫描显示，51%～71%DVT患者合并PE，又据报告DVT是PE最常见的合并症（占49.3%） ［2］  ;创伤:约15%创伤患者并发PE，常见于骨折、软组织损伤、烧伤等;心肺疾病:25%～50%的PE患者有心肺疾病，特别是房颤伴心力衰竭;妊娠:孕妇血栓病较同龄未孕者高7倍;服用避孕药妇女:静脉血栓形成发生率比不服用者高4～7倍。新近报告静脉使用雌激素也可诱发PE ［4］  。其他因素还有肥胖、某些血液病、代谢病（糖尿病）、肺包囊虫病等。肿瘤和PE间的关系越来越受到人们的重视，所谓Trousseau综合征，是指癌症患者血液凝固异常，特别易并发血栓栓塞症，尤其是肺癌，占该综合征的25%。引起PE的肿瘤除肺癌外还多见于前列腺癌、肾癌、脑癌、结肠癌、乳腺癌、肉瘤、白血病等。流行病学的研究表明，15%的肿瘤患者生前存在着静脉血栓栓塞，通过尸解证实者高达50% ［5］  ，肿瘤患者某些提示凝血过程激活的标志物如纤维蛋白肽A（FPA）、凝血酶片段F 1.2  、凝血酶-抗凝血酶Ⅲ复合物（TAT）和D-二聚体（D-dimer）测定的水平增高，而抗凝血物质（如-抗凝血酶Ⅲ、C或S蛋白等）血浆水平降低 ［6］  。
   
　　2 临床诊断
   
　　2.1 症状和体征 PE的临床症状和体征无明显特异性，常与其它一些内科疾病所致心肺功能不全难以鉴别，但这并不是说我们可以不重视PE的临床表现，许多情况下其临床表现有很高的提示诊断价值，对于存在有PE发生诱因的患者，临床上一旦出现下列症状和体征者，应考虑PE可能:①突发性呼吸困难（82%～90%）、胸痛（49%～88%）、咯血（7%～30%）;②不明原因的急性右心衰竭或休克;③肺动脉瓣区收缩期杂音、P 2 亢进 ［3］  。
    
　　2.2 D-二聚体测定 血浆D-二聚体是交联纤维蛋白特异的降解产物，当交联的纤维蛋白遭受内源性纤溶时，它即释放入血液中，血浆D-二聚体含量异常增高对诊断PE的敏感性在90%以上，但在一些其它疾病，如外伤、手术和心脑血管病时也增多，故其诊断价值有限。小于500ng/ml提示无急性肺栓塞，有排除诊断价值 ［7］  。PE发生后D-二聚体水平持续升高所需时间的长短，会限制PE诊断中的应用。大多数患者在发病12天后仍持续升高，在部分患者中，D-二聚体水平在诊断后7天能恢复正常水平。有学者报道PE患者在发病早期D-二聚体水平低于500ng/ml，而在以后的检测中出现进行性升高，但这仅仅局限于少数患者。目前尚无证据证实在发病时D-二聚体阴性患者重复检测的临床价值 ［8］  。目前在国外开始应用的快速ELISA方法主要包括Vdias法、InstantIA法和Nycacord法等，均能在较短的时间内取得精确结果。
   
　　2.3 血气分析 血气检查亦可作为PE的初步筛选方法。当肺血管床堵塞15%～20%即可出现氧分压下降，PaO 2 <80mmHg者发生率为88%，12%患者血氧正常。93%有低碳酸血症，86%～95%P（A-a）O 2 增大，也可血气完全正常 ［7］  。
   
　　2.4 心电图 PE的心电图改变大多为非特异性改变 ［7，9］  ，最常见的改变是窦性心动过速、T波倒置和ST段下降。比较有意义的改变是S Ⅰ Q Ⅲ T Ⅲ ，一些患者也可出现电轴右偏、右束支传导阻滞、肺型P波。仅可作为PE诊断的参考依据。
   
　　2.5 胸部X线检查 典型X线表现如楔形阴影和血管影减少（Westemark’s sign）较为少见，而常见的是某些非特异性改变，如心脏增大（36%）、胸水（30%）、肺浸润影（23%）、单侧膈肌升高（26%）、肺门影增大（25%）、肺不张（24%）等 ［7，9］  。可见X线胸片在临床中不能较敏感地反映PE的存在，仅可做为PE诊断的参考依据。
   
　　2.6 心脏超声检查 近年的研究显示心脏超声检查在PE的诊断中发挥了重要的作用，据报告约有80%的PE患者在心脏超声检查中具有右室大小和功能的异常 ［4］  。有作者以右室扩大、中至重度三尖瓣返流、右室压力增高和室间隔反常运动等4项反映右室负荷过重的超声诊断标准中任何2项阳性为诊断PE的标准（与PGA作对照），则诊断敏感性为54%，特异性为98% ［10］  。经胸与经食管超声心动图检查分间接和直接征象，（1）间接征象:肺动脉压增高及其引起的右心负荷过重表现;（2）直接征象:右心血栓。近年有报道用血管内超声诊断PE和做疗效评价 ［7］  。
   
　　2.7 核素肺通气/灌注显像 长期以来核素肺通气/灌注显像一直作为PE的首选确诊方法。几乎所有PE的诊断策略均将核素肺通气/灌注显像作为PE诊断的一线检查手段，其典型征象是沿血管走行、呈肺段分布的灌注缺损，并与通气显像不匹配。一般可将显像结果分为三类:（1）高度可能:其征象为至少一个或更多叶段的灌注缺损，而通气/显像正常;（2）正常或接近正常;（3）非诊断性异常:其征象介于高度可能与正常之间。高度可能的结果对PE诊断的特异性为96%，除非临床的可能性极低，高度可能的结果基本可以确定PE的诊断;结果正常或接近正常时可基本除外PE;如结果为非诊断性异常，需进一步检查，包括做肺动脉造影 ［11］  。

　　2.8 CTPA 近年发展起来的螺旋CT（S-CT），电子束CT可以直接显示肺血管。PE的直接征象有:半月形或环行充盈缺损、完全梗阻、轨道征等;间接征象有主动脉及左右肺动脉扩张、血管断面细小、缺支、马赛克征、肺梗死灶、胸膜改变等。Kim ［12］  等报道，对110例临床可疑PE患者行S-CT检查、并于肺核素扫描、PAG等作对照研究，其诊断的敏感性为92%，特异性为96%。Teigen报告60例可疑PE患者行电子束CT检查，其诊断的敏感性和特异性均接近100% ［13］  。CTPA对于亚段PE、中叶和舌叶PE的诊断价值有限，其诊断地位尚有待大规模多中心临床研究支持。
   
　　2.9 MRPA MRPA中PE的主要征象为血管内造影剂充盈缺损或肺血管截断征，间接征象为造影剂流空延迟等。因其参数设置复杂，操作时间长，不适合病情较重或病情不稳定的患者。同时由于采样时间长，图像易受呼吸心动伪影的影响 ［11］  。
   
　　2.10 肺动脉造影（PGA） PGA目前仍作为PE诊断的“金指标”与参比方法。对PE的诊断率:叶肺血管98%，段肺血管90%，亚段肺血管66%。PGA确诊的征象是在二个视角上显示血管充盈缺损、肺血管阻塞，伴或不伴有痕迹边缘。间接征象有肺动脉的“剪枝征”、肺血流减少和静脉回流延迟等。PGA是一种有创检查技术，发生致命性或严重并发症的可能性分别为0.1%和1.5%，应严格掌握适应证。如其它无创性检查手段能确诊PE，而且临床上拟仅采取内科治疗时，则不必进行此项检查 ［11］  。

　　3 临床分型
   
　　为便于临床上对不同程度的PE患者采用相应的治疗措施，中华医学会呼吸病分会在其制定的肺血栓栓塞症的诊断和治疗指南（草案）中将其分为临床上和非大面积PTE:（1）大面积PTE:临床上以休克和低血压为主要表现，即BP〈90mmHg，或较基础血压下降超过40mmHg，持续15min以上。（2）非大面积PTE:是不符合以上大面积PTE诊断标准的PTE。（3）次大面积PTE:是非大面积PTE的亚型。该亚型患者血流动力学状态较稳定，但是临床上表现出右心功能不全的相应症状和体征，或超声心动图上出现右心室运动功能减弱的表现。以上临床分型按PTE对血流动力学的影响进行分类，由于急性或慢性血流动力学改变是造成PTE患者死亡的最主要原因，因此，据此可比较好地评价患者疾病的严重程度，并对预后作出判定 ［14］  。

　　参考文献
    
　　1 Mathis G，Bitschmau R，Gehmacher O，et al.Chest ultrasound in diagˉnosis of pulmonary embolism in comparison to helical CT.Ultrasound Med，1999，20:54-59.
   
　　2 Sabiston D C，Spencer F C.Surgery of the chest.6th edition.Philadelphia:W B Saunders Company，2001，773-821.
   
　　3 Goldhaber SZ，Visani L，De Rosa M.Acute pulmonary embolism:cliniˉcal outcomes in the International Cooperative Pulmonary Embolism Regˉistry（ICOPER）.Lancet，1999，353（9162）:1386-1389.
   
　　4 Zreik TG，Odunsi K，Cass I，et al.A case of fatal pulmonary thromˉboembolism associated with the use of intravenaus estrogen therapy.Ferˉtil Steril，1999，71:373-375.
   
　　5 Galie N.，Gorge G，Herold C，et al.Guidelines on diagnosis and manˉagement of acute pulmonary embolism.Eur Heart J，2000，21:1301-1306.
   
　　6 Ahmed AA，Heller DS.Fatal pulmonary tumor embolism caused by chondroblastic osteosarcoma:report of a cases and review of the literaˉture.Arch Pathol Lab Med，1999，123（5）:437-440.
   
　　7 何建国，程显声.肺栓塞诊断与治疗的进展.中华结核和呼吸杂志，2000，（9）:563-565.
   
　　8 Bounameaux H P，Cirafici P，et al.Measurement of D-dimer in plasˉma as diagnostic aid in suspected pulmonary embolism.Lancet，1991，337:196-199.
   
　　9 李丽，王苏，李南.急性肺栓塞的急诊诊断探讨.北京医学，2000，（3）:149-152.
   
　　10 胡华成.肺栓塞的诊断进展.国外医学·内科学分册，2000，（10）:427-430.
   
　　11 王辰.肺栓塞，北京:人民卫生出版社，2003，271-273.
   
　　12 Kim KI，Mujller NL，Mayo JR，et al.Clinically suspected pulmonary embdism:utility of spiral CT.Radiology，1999，210（3）:693-697.

　　13 Gupta A，Frazer CK，Ferguson JM，et al.Acute pulmonary embolism:diagnosis with MR angiography.Radiology，1999，210:353-359.

　　14 中华医学会呼吸病分会.肺血栓栓塞症的诊断和治疗指南（草案）.中华结核和呼吸杂志，2001，24:259-264.
    

　　作者单位:300211天津医科大学第二医院呼吸科