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糖尿病足是糖尿病的并发症之一，我们于2002年1月～2003年12月对78例糖尿病足采用中西医结合治疗，内服外治并举，收到满意效果。现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 糖尿病足诊断参照1995年10月中华医学会糖尿病学会第一届全国糖尿病足学术会议制定的糖尿病 足（肢端坏疽）检查方法及诊断标准（草案） ［1］ 。本组78例，全部为住院病人。其中男44例，女34例;年龄最大94岁，最小37岁，平均67.3±8.23岁;发现糖尿病史最短7天，最长30年，平均为11.34±7.41年;临床分型:干性坏疽11例，湿性坏疽40例，混合性27例。参考Wagner糖尿病足病变程度分级，结合临床将糖尿病足分为3度（相当于0～Ⅴ级）:其中轻度（0～Ⅰ级）8例，中度（Ⅱ～Ⅲ级）47例，重度（Ⅳ～Ⅴ级）23例。78例患者中，71例至少伴有1种不同程度的并发症，分别为:高血压51例，心脏病46例，眼病38例，肾病33例，高血脂34例。发病诱因:胼胝感染3例，烫伤或外伤继感染44例，皲裂继感染4例，尿路感染诱发1例，肺部感染诱发1例，不明原因25例。实验室检查:有13例病人血白细胞计数>15×10 9 /L，有46例病人白细胞计数为（10～15）×10 9 /L。细菌培养检查:无细菌生长6例，金黄色葡萄球菌65例，大肠杆菌或产气肠杆菌34例，有5人为绿脓杆菌，其中24人为混合菌感染（1次培养有2种以上细菌或2次培养细菌都不一样）。血管多普勒彩色超声波检查示血管闭塞情况越严重，病情越严重。
1.2 疗效分析 疗效标准:参考上海市中医病证诊疗常规（第2版）中脱疽的疗效标准。痊愈:症状基本消失，创面完全愈合。有效:症状减轻，创面缩小。无效:症状及体征无改善或病情继续发作，创面未愈，坏疽发展，或因其它并发症死亡。
1.3 治疗结果 78例住院病人，住院最少20天，最多196天，出院时痊愈61例，总有效率97.4%。见表1。
表1 住院治疗情况 （略）
2.1 内治法 （1）控制血糖:轻度及部分中度患者仅口服降糖药，选用磺脲类、双胍类、α-糖苷酶抑制剂，如达美康、二甲双胍、拜糖平等，可单独用药，亦可联合用药，若口服降糖药不能控制血糖或感染严重者，可用胰岛素皮下注射治疗，使血糖及早控制在8mmol/L以下。（2）控制感染:早期即静滴广谱抗生素，有条件可根据创面分泌物细菌培养结果选用敏感的抗生素，如青霉素，氧哌嗪青霉素、环丙沙星、丁卡及第二、三代头孢菌素等治疗，使感染尽早控制。（3）溶栓抗凝，改善微循环:早期一般可以给予潘生丁、阿司匹林或654-2等治疗，亦可静脉滴注前列腺素E 1 等以起到溶栓抗凝，改善微循环作用。（4）支持疗法:部分患者全身情况较差，严重营养不良，可考虑静滴白蛋白、氨基酸、能量合剂等，以利于感染控制、创面修复。（5）中医辨证施治:早期轻度患者多属脉络瘀阻，气阴不足，拟活血化瘀通络为主，兼以清热利湿、益气养阴，方用桃红四物汤合八正散加减。药物可用桃仁、红花、当归、川芎、赤芍、丹皮、丹参、茯苓、薏苡仁、玄参、车前子等。亦可同时静滴红花、血塞通、丹参、脉络宁注射液等。中、重度患者，湿热之邪乘虚入侵，邪毒瘀阻，故先拟治标为主，兼以扶正。以清热利湿，活血和营通络，兼以益气养阴，方用萆渗湿汤合顾步汤出入，药用萆、黄柏、牛膝、蒲公英、忍冬藤、薏苡仁、桃仁、赤芍、丹参、当归、玄参、川芎、黄芪、党参等。可配合静脉滴注清开灵等，经治疗腐肉渐去，新肉生长，属邪毒渐去，可加重扶正托毒和营生肌的药物，减少清热解毒药物剂量，亦可配合静滴黄芪、生脉或生地注射液等。
2.2 外治法 外科治法尤重外治。部分患者症状较轻，仅 用外治法亦可治愈。但病情严重时一定要配合内治。局部肿胀甚，皮肤光亮者可用金黄膏、玉露膏外敷，或金黄散、玉露散等用生理盐水调敷，以起到清热消肿作用，控制感染。若患者溃疡形成，疮面臭秽，可用3%过氧化氢溶液冲洗，适当修剪坏死组织，再以优锁液等与红油膏纱布交替外敷使用。对于部分晚期足趾已发黑或骨外露者，以中医特有的脱疽蚕食截趾术治疗，换药时，应逐次修剪去坏死组织，对于脓腐已去，有空腔形成可先行冲洗，再用垫棉法治疗。对于溃疡后期，疮面腐肉渐脱、肉芽生长缓慢者，可选用多爱肤、康乐宝等敷料外用。
3 讨论
3.1 病因病机 随着人们文化生活水平的提高，以及社会的老龄化，糖尿病的发病率明显上升，糖尿病足的发病率亦逐年上升。部分病人出现糖尿病足部溃疡后检查才发现自己已患有糖尿病多年。因此，糖尿病病程无法统计。而糖尿病足是糖尿病患者长期高血糖引起的严重并发症之一。其主要原因是糖尿病外周血管病变后，微血管基底膜增厚，小动脉、静脉血流变细影响足部血液循环，这种微血管病变在人体负重部位尤为显著。大量资料证明，糖尿病病人因长期高血糖，糖、脂肪、蛋白质代谢紊乱，致使中血管和微血管病变，特别是使下肢小血管平滑肌增生，同时引起血管内皮细胞功能不良，毛细血管基底膜增生，导致糖尿病性动脉硬化，从而使血管管腔变窄，肢体供血障碍。同时高血糖神经病变导致感觉神经传递速度明显下降，使足部感觉异常，严重者痛觉减退甚至丧失，使足正常结构受损，容易诱发溃疡产生。而自主神经病变可导致微循环障碍，加重神经组织的缺血、缺氧，还可使白细胞依赖氧的杀菌能力下降，以致感染难以控制。故有人提出周围血管病变和周围神经感觉消失为致糖尿病足病变的致病因素，其可单独致病，亦可联合致病 ［2］ 。我们临床观察，诱因同样重要，其中感染是糖尿病足发生坏疽的主要威胁—因为糖尿病病人不但糖代谢异常而且免疫细胞受损，易于感染，任何微小的创伤均可引起微生物（包括需氧菌、厌氧菌、真菌等）的侵袭和感染，并易于扩散，难以控制。临床许多病人初期症状较轻，没有引起重视，等其病情迅速发展，局部出现坏疽，欲加强治疗时，已为时过晚，只能接受截肢的治疗。而许多病人由于神经病变使足部感觉异常，局部表现与实际病情并不相符。如很多病人足部皮温正常，皮色如常，亦无间歇性跛行，等局部皮肤破溃经久不愈时，经血管彩超检查却提示血管闭塞。更有些患者局部破溃，有脓性分泌物，表面看似乎较表浅，其实内部骨组织、筋膜等已有损伤，早已形成脓腔，给临床治疗带来了困难。而糖尿病足患者一旦发生感染时，血小板易于聚集，粘附力增高，纤维蛋白活力增高，溶纤维蛋白活力降低，极易形成微血栓，从而进一步加重局部组织的缺血坏死，以致溃烂坏疽 ［3］ 。 糖尿病肢端坏疽属于祖国医学“消渴”、“脱疽”范畴。早在内经中就有记载，历代医家都有论述。如《外科正宗》云:“夫脱疽者……因平昔厚味膏粱熏蒸脏腑，丹石补药消烁肾水，……其蕴蓄于脏腑者，终成燥热火症，其毒积于骨髓者，终为疽毒阴疮。”《疡科心得集》亦云:“有先渴而后患者，有先患后渴者，皆肾水亏涸，不能制火也。”经过多年的临床，我们认为本病发病机制的特点是素体阴虚，燥热内结，复因卫外失固，湿热邪毒外袭，蕴结局部，灼肌伤肤，瘀阻脉络，营卫失和。
3.2 治疗 糖尿病足的治疗，主要是控制血糖和抗感染以及局部治疗。积极控制血糖及感染是控制糖尿病肢端坏疽进一步发展的前提，控制血糖后感染也易于控制，反过来感染未能很好控制，也会使糖尿病病情加重，两者有相互制约关系。对严重感染者，根据临床观察，病人早期多以金黄色葡萄球菌为多，后期以大肠杆菌为主，部分为绿脓杆菌。应早期、足量、选择广谱抗生素。在治疗中配合内服中药辨证施治，可明显减轻症状，缩短病程。根据我们临床观察，严重感染期，应尽量少用活血通络中药，以免引起感染扩散，在感染控制期，一些全身情况较差的患者，应该积极给予支持疗法。不同时期选用不同外治法，可起到事半功倍的效果。我们选用的外用中药有金黄膏、玉露膏、红灵丹、十香散、生肌散等，再佐以抗生素及其他方法外敷治疗，及时清创，逐次修剪坏死组织，可起到祛腐生肌消炎止痛作用，降低截肢率。就诊时间的延误，增加了高位截肢率，合并感染是病人就诊最主要的原因。在糖尿病坏疽的治疗中，笔者认为糖尿病合并严重动脉硬化闭塞病人最难治疗，其血管闭塞的问题较难解决，尤其在严重感染时，一般抗感染治疗不能奏效。即使感染控制了，以后形成的创面要治愈，亦要假以时日，待血管侧支循环形成、恢复，故其截肢率较高。目前虽有动静脉置换等手术，但其成功率较低，仅对大血管闭塞有效，故其疗效有待进一 步研究。
3.3 预防措施 糖尿病病人一旦出现其它慢性并发症、并存疾病，一方面使病人生活独立性、自理能力、自我观察能力、机体抵抗力下降，在神经、血管病变的基础上易产生感染、破溃;另一方面，对糖尿病足的愈合起到负面影响作用。糖尿病足发生肢端坏疽时病情发展快、程度重，其截肢率是非糖尿病者的40倍 ［4］ ，因此，最好法就是早期预防。对糖尿病病人，尤其是老年病人，更应该进行系统、细致的检查及饮食、生活、护理等方的教育。如选择合适的鞋子，鞋的面料应柔软，避免足部某一部分持续受压;每日用温水浸泡双足，水温不宜过高，洗脚后用柔软毛巾擦干:剪指（趾）甲不宜过深;每日做足底按摩，检查双足，有任何损伤都应及早就医，及时治疗足部病变。总之，加强糖尿病病人的宣教工作，早期检查、早期治疗是预防糖尿病肢端坏疽的重要手段，做到早期发现、早期治疗，使糖尿病足尽早得到控制。
参考文献
1 李仕明.糖尿病足（肢端坏疽）检查方法及诊断标准（草案）.中国糖尿病杂志，1996，4（2）:126.
2 沈稚舟，吴松华，邵福源，等.糖尿病慢性并发症，上海:上海医科大学出版社，1999，265.
3 张广生.糖尿病足的中医药治疗.中国中西医结合杂志，2000，20（6）:405.
4 蒋国彦.实用糖尿病学，北京:北京人民卫生出版社，1992，317.
（收稿日期:2004-06-11） （编辑毅 文）
作者单位:200021上海市中医药大学附属曙光医院中医外科