点击显示 收起
近10年，国内外护理实践发生了实质性的变化，一是实行了“以患者为中心”的整体护理;二是实施了以实证为本的循证护理;三是采用了临床路径这一新的工作方式。在科技发达的美国，护理理念已由“让患者康复”进展为“尽早康复”和“尽可能少的医疗费用”，临床路径有效地控制医疗成本，缩短患者住院日 ［1］ 。同时能提高医疗效益，亦已成为20世纪以来一种崭新的医疗模式。
1 临床路径的概念
临床路径是护士对某类患者实施个案护理管理的方法，它是由医院的一组成员共同制定的一种照护计划。让患者从入院到出院依此模式接受照护，或是由医生和护士及其他有关人员对特定的诊断和手术做最适当的、有顺序的、有时间性的照顾计划，以预防康复延迟和减少资源浪费，让患者获得最佳护理效果，或是一本制式的计划，利用图表的形式提供有时间性、有内容性的有效护理，它是多专业合作控制质量、控制经费，强调时间性、计划性、预期效果性、多专业合作性，保证患者获得最佳护理质量的工作方式 ［2］ 。这种方式不仅能让护理专家为患者提供直接的疾病护理，而且能运用护理程序为患者提供最佳康复路径。
2 临床路径的内容
（1）改革对医院的支付方式是实施临床路径的动力。从临床指南到临床路径，最初都是为了保证和改进医疗质量，虽然被认可，但没有被推广。其原因是医院和医师缺乏积极性，在美国是由于DRGS的推行，在我国台湾省是由于保健机构由“论量计酬制”改而推行“论病例酬制”，临床路径才得到医疗提供者的广泛关注和实施。
（2）转变医生的服务理念是推行临床路径的关键。临床路径的起始阶段是护理人员把针对固定的同一病种医嘱整理起来写成一个表，当医师下医嘱时，根据这个表逐项查对，如有遗漏就征询医师的意见，是否把遗漏的项目加进去，即所谓由护理人员发起的管理式医疗方法。随着保险给付的限制愈来愈严，住院日愈来愈短，这个表经过整合，就变成了所谓的标准处置，加上时间性，就变成有顺序、有时间的处置表，这就是临床路径 ［3］ 。所以，有人认为推行临床路径是护理人员的事，这是有其历史原因的。患者的病情因人因时而异，医师治疗患者也应因人因时而异，不应用一个固定的表格来限制医疗行为，这是多年来形成的医师的思维定式。必须明确，临床路径并不限制医师加开医嘱，只是超出路径的部分，应说明理由，这是负责的态度，也是不断修正和完善临床路径的依据。还应说明的是，有的医师喜欢多用药，这样不仅是医疗资源的浪费，对患者也是有害无益的。医师在关注医疗效果的同时，也应注意节约医疗费用，这个理念必须在医师中逐步建立起来。
（3）各科室的协调与合作是实施临床路径的重要保证:临床路径要整合检查、检验、诊断、治疗和护理等各种处置措施，并按天按时依序排列，任何一个环节受阻或延误都会影响临床路径的实施，毫不夸张地说，每一个临床路径都是一个系统工程。要动员、组织、协调甚至严令相关科室和相关人员，按临床路径的要求，按时保质完成该完成的工作 ［4］ 。也就是说，需彻底改变目前的服务方式、服务流程，真正实现以患者为中心，提高工作效率，保持并提高医疗质量，提供整体性、前瞻性、可塑性和持续性的医疗，减少不同医护人员之间的差异，减少医患纠纷，提高患者的满意度。
3 实施临床路径的好处
临床路径是一种近年来才发展起来的诊疗标准化方法，它以缩短平均住院日，合理支持医疗费用为特征，按病种设计最佳的医疗和护理方案，根据病情合理安排住院时间和费用，不仅可以规范诊疗过程，减少一些不必要、不合理的诊疗行为;而且，还可以规范诊疗行为应完成的时间等，增强了诊疗活动的计划性，在提倡高效率、高品质、低费用的医疗服务改革下，临床路径提供了多专业协作的工作模式;并保证医疗护理等措施在既定时间内实现，并达到预期的医疗效果，促使了医疗资源的有效利用，同时，通过使用患者版的临床路径，帮助患者及家属了解医护详细过程和时间安排，使患方能积极配合和监督医院的工作，促进了医患之间的交流和沟通，使医院的医疗服务质量得到不断提高。所以，临床路径一方面符合市场经济的要求，有利于医院在当前激烈的医疗市场竞争中处于优势地位，另一方面，它能有效地降低医疗成本和有效的运用资源，符合我国当前的卫生改革政策 ［5］ 。最后，由于临床路径提供了标准化的诊疗过程并对其实行持续监测和定期评价，有利于医疗服务质量的控制和持续监测改进。所以，研究临床路径在我国医院医疗质量管理中的应用，探索符合我国国情的临床路径实施办法对提高质量，降低医疗费用，缩短住院天数，减少医患纠纷，促进医疗资源的合理利用，提高医院的竞争力，具有十分现实和重要的意义。
参考文献
1 鱼敏.关键路径法在美国医院中的应用.国外医学·医院管理分册，1996，13（2）:61-63.
2 李德源，李树勋，范碧玉.临床路径-理论与务实，台北:翰芦图书出版有限公司，2000，86.
3 王国权，李尚娥，范静.以患者为中心的护理质量管理.中华医院管理杂志，1998，14:550.
4 杨桂涛.临床护理路径.国外医学·护理学分册，1998，17:1-3.5 张正华，刘援增，肖先福，等.学习世界贸易规则参与国际竞争.中华医院管理杂志，2002，18:12-15.
（收稿日期:2004-06-17） （编辑罗 彬）
作者单位:030001山西医科大学第二医院骨科
山西医科大学第三医院