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急性缺血性中风的治疗对中风病预后以及功能恢复有着重要而直接的影响，历来受到普遍重视。既往治疗急性缺血性中风多采用熄风、祛瘀、化痰、通腑、清热解毒等祛邪治法，虽有疗效但并不令人满意。本文在挖掘古代文献和现代研究成果的基础上，提出采用扶正法治疗急性缺血性中风的新思路。
1 扶正法治疗急性缺血性中风的中医理论和实践基础
1.1 从古代医家论治中风看扶正 历代医家论治中风虽有外风、内风之分，主火、主痰、主瘀之别，但无不强调正虚。唐宋以前，“内虚邪中”说指导下的方药侯氏黑散、续命汤、小续命汤等，虽重祛风解表，但必兼扶正，在麻、桂之上，配以参、归等补气养血之品。唐宋以后，刘河间力主“心火暴甚”，认为“中风瘫痪者，……由乎将息失宜而心火暴甚，肾水虚衰不能制之”，治疗中风着眼于祛火与滋水两个方面;李东垣更是强调“正气自虚”，治疗上十分重视保护人体的正气;朱丹溪认为“中风大率主血虚有痰”，主张“治痰为先，次养血行血”;明代张景岳则强调“非风”无邪，主张“治此之法，只当以培补元气为主……能复其元，则庶乎可望其愈”，在扶正方面较金元四大家又进了一步;至清代叶天士又立“阴虚风动”说，治疗上更重固本，强调以滋补肝肾之阴为第一要义，“壮水之主，以制阳光”;王清任认为中风偏瘫、麻木是由“气虚归并”、“气虚血瘀”而成，故创补阳还五汤，其主旨在于通过益气达到活血的目的。综观历代医家治疗中风经验，可以看出自始至终均贯穿着扶正思想，特别是在急性期，张景岳甚至提出“凡非风初病而痰气不甚者，必不猜其为痰，而妄痰药，此大戒也”，并强调只有当“痰涎壅盛……汤液俱不能入”，才“不得不先开其痰，以通药食之道”，足见其非常重视扶正。
1.2 临床治疗证据 项氏 ［1］ 治疗了70例急性缺血性中风患者，并随机分为参麦注射液治疗组和胞二磷胆碱对照组进行前瞻性观察，结果表明治疗组明显优于对照组。于氏 ［2］ 以参麦注射液治疗急性脑梗塞82例，同时设立了复方丹参注射液对照组，结果显示参麦组疗效优于对照组。胡氏 ［3］ 联用川芎嗪注射液和参麦注射液治疗急性脑梗塞25例，并观察了25例复方丹参注射液对照组，结果显示治疗组疗效明显优于对照组。邱氏 ［4］ 中医辨证合参麦注射液治疗急性缺血性中风120例，治愈68例，显效34例，有效7例，无效11例，总有效率达90.8%。以上列举了单用参麦注射液、参麦合活血化瘀中药以及参麦合辨证治疗缺血性中风急性期的几组临床观察病例，并分别与西药、活血化瘀中药作对照，结果表明其疗效均优于对照组。同样据许多文献报道，益气扶正中药如黄芪也有类似的效果 ［5，6］ 。说明缺血性中风急性期采用扶正法或扶正祛邪法治疗，其疗效优于单纯使用祛邪法。
2 扶正法的临床应用
急性缺血性中风的病机 ［7］ 包括脑髓失养和毒伤脑髓两个基本的病理过程，虽然“失养”和“毒伤”均可导致局部脑髓最终死亡、功能尽丧，但其关键在于脑髓失养，脑髓失养不仅是脑脉闭阻后脑髓损伤的始动因素而且也是毒邪内生的根本原因，同时又使得局部脑髓抗病能力减低而更易遭受毒邪的侵袭。内生毒邪产生后，因其耗气伤津，在使局部脑髓失养进一步加重的同时，也使得周边脑髓气阴不足，正气渐亏，而周边正气的逐渐虚损又是造成局部病灶向周围扩大、病情逐渐发展的重要原因。然而无论超早期失养脑髓，还是毒损脑髓时受累的周边脑髓均有一定的可复性，这就为急性期扶正法的使用提供了一个很好的时机，抓住这一时机及时扶助正气，不仅可使失养的脑髓增强抗邪能力，减轻损伤，而且可使未受邪之脑髓正气得充，以防损伤进一步扩大，因此针对缺血性中风急性期及早采用扶正法是治疗的关键。
脑脉闭阻的初期，最先出现的病理变化是脑髓失养，功能障碍，主要为风证的表现，半身不遂、偏身麻木、口舌歪斜、舌强言謇，严重者可出现神昏，其始发态症状轻重与脑髓失养受损的范围大小有关，此时可伴有或痰、或瘀、或热的表现，但后者是作为中风发病的致病因素长期存在于体内而延至中风发病的，乃积损伤正、全身正气亏虚的产物，并非形成于脑脉闭阻之后，且其表现并不突出。中风始发态的主要病机是脑髓失养，局部脑髓的急性虚损，功能失用。由于脑脉闭阻、病机速变，证不及应，故在始发态脑髓急性虚损的症状仅以肝风内动的形式表现出来，而这种突发的风象也正反证了脑髓急性虚损的存在，正如张锡纯《医学衷中参西录》指出的“人之脑髓空者，……甚或猝然昏厥，知觉运动俱废”。因此，针对脑髓失养、虚损的病机，其治疗当急以扶正，由于中风之虚损多以气虚、阴虚为主，所以可选用中医传统峻补气阴之剂，务求其迅速发挥功效。虽则闭阻脑脉不得复通，药力不能随气血达到失养脑髓，但可通过周边脑络渗灌作用，对外围的部分失养脑髓起到扶正作用。一可使其增强抗病能力，减少损伤，二则抑制毒邪的过多生成;而对周边未受损脑髓，则可起到未病先防、先安未受邪之地的作用;同时又使五脏六腑正气得充，从而预防脏腑变证的发生，令气血生化之源不竭，也利于脑髓功能的恢复。中医传统理论强调治病求本，而缺血性中风始发态之本是局部脑髓的急性虚损，所以此时急扶正气正是对该治疗原则最好的诠释。而对未受损脑髓及周身脏腑的扶正保护则体现了中医“治未病”和“整体观念”的思想。
脑脉闭阻后，脑脉不能早期复通，脑髓失养必然会逐渐加重，毒邪因之而生，内生毒邪既成，就会对局部脑髓造成巨大损伤，病情在脑髓失养的基础上进一步加重。主要表现在以下几个方面:（1）熏蒸局部脑髓，使正气更伤，正虚邪实，终成不逆;（2）耗伤周边气阴，使周边正气渐虚，失养和毒伤在即;（3）毒邪下窜，耗伤周身气阴，脏腑气血虚损、紊乱，变证丛生。此时，临床症状加重，除风证表现外，痰、瘀、火热之证也突出地表现出来，虽则痰瘀火热之象，实为毒邪内生之本，因毒邪为三者蕴积而成，故兼具三者特征。此时正气之虚与毒邪之实因果互济，恶性循环，共同构成了毒邪生成后的病机关键，而病情则因此渐进加重。此时治疗单纯扶正或单纯祛邪都不能达到很好的治疗效果，只有扶正 与祛邪并举，才能力挽狂澜，顿挫病势。因正虚为本，且受毒邪所伤，严重时常有正气将脱之势，故治疗仍以顾护正气为根本治法。一则挽救欲竭之气阴，以免气阴大伤，而使后期复中之兆频频，给功能康复带来巨大困难;二则通过扶正可增强机体的抗邪能力，使周边脑髓气阴充盛，不为毒邪损伤，脏腑正气得以补充，防止变证加重或波及更多脏腑;三则达到扶正以祛邪的目的，与祛邪之法联合应用，增强祛除毒邪之力，同时避免了单用祛邪所造成的邪气不除、正气反伤或邪气虽除、正气亦虚的不良后果。毒邪既生，蕴积体内，攻脏腑、伤气阴，须尽早祛除方能消减其对人体造成的损害，因此祛除毒邪也是当务之急。毒邪形成之后只有扶正与祛邪兼顾，才能使祛邪而不伤正，扶正而不碍邪，共奏正复邪去、邪去正安的最佳疗效，诚如陈修园所说:“邪祛正自复，正复邪自去，攻也，补也，一而二，二而一也。”总之，毒邪形成后，扶正法的应用体现了中医扶正以祛邪和既病防变的治疗思想。
综上所述，扶正法可以作为急性缺血性中风的基础治疗方法，其应用当贯穿病变始终，且越早越好。这既体现了中医治病求本、扶正祛邪的治疗原则，又体现了未病先防、既病防变的治未病思想，同时也是辨病与辨证相结合、整体观念在缺血性中风急性期的具体应用。
参考文献
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3 胡国强，刘翠香.联用川芎嗪注射液和参麦注射液治疗急性脑梗死25例疗效观察.中西医结合实用临床急救，1998，5（8）:963.
4 邱全.中医辨证合参麦注射液治疗急性缺血性中风120例.广西中医药，1995，18（2）:6.
5 楚海波，苏永立，董华丽.黄芪注射液加血塞通治疗急性脑梗塞82例.中国中医急症，2000，9（3）:130-131.
6 马玉兰，李斌.黄芪注射液与川芎嗪合用治疗急性缺血性中风的临床观察.中国中西医结合杂志，2001，21（4）:513.
7 张根明.缺血性中风病因病机新探.中国中医基础医学杂志，2002，8（7）:61-62.
（收稿日期:2004-07-17）
作者单位:100055北京铁路分局中心医院针灸科
北京中医药大学东直门医院神经科
（编辑骄 阳）