点击显示 收起
大肠癌是最常见的恶性肿瘤之一，占我国恶性肿瘤死亡率的第5位，最近20年来大肠癌的发病率增加了2倍，根治手术后约50%患者5年内出现局部复发或远处转移，这成为影响治疗效果和死亡率的主要因素之一 ［1］ 。如何提高结直肠癌手术和综合治疗的效果，研究结直肠癌预后及其影响因素，正越来越受到国内外学者的重视。结直肠癌预后与多种因素有关，涉及到肿瘤的生物学特性，早期的诊断与分期，治疗方式等因素。现将近年的研究进展综述如下:
1 Dukes分期与预后自Lock-hart-Mummery于1926年第一次提出直肠癌分期与预后的关系，以及Guthber-Duckes于1929年建立了直肠癌组织病理学分期系统以来，其内容虽经国内外学者及组织作了补充和改良，但直至目前，结直肠癌的分期仍以Duckes分期法最为通用，是国际上最权威的分期法之一。Duckes理论揭示了结直肠癌主要是绕肠壁环形浸润生长及其淋巴转移途径，反映了癌肿的生物学行为，是精确地反映疾病的程度，选择治疗方案、评估预后的标准。多数资料表明，结直肠癌A、B、C期的5年期生存率分别为60%～90%，40%～50%，20%～35%。手术切除侵犯肌层以下的5年生存率为80%～90%，无淋巴结转移的5年生存率为60%～90% ［2］ 。结直肠癌并梗阻手术的5年生存率为28.4%，未手术者的5年生存率为0 ［3，4］ 。直肠系膜内癌转移51.7%，Cawthorn等认为直肠癌肠系膜侵犯是否超过4mm对生存率的高低影响起决定性作用 ［5］ 。庄小强等 ［6］ 对大肠癌表皮生长因子受体（EGFR）和抑癌基因P53蛋白表达的研究表明，EGFR表达和P53蛋白表达与大肠癌Duckes分期呈正相关，即Duckes D期的EGFR表达和P53蛋白表达明显高于Duckes A期（P<0.05），而生存率与EGFR和P53蛋白表达呈负相关（P<0.05），提示EGFR和P53在预测大肠癌的分期及预后方面是一项有用的指标。
然而，有学者指出因存在对相同的病理标本由不同的病理医生或由同一病理医生在不同的时间内诊断，有时会得出不完全相同的分期结果的差异（相同结果为50%～78%） ［7］ ，反映了Duckes分期法对明显进展期肿瘤的分期存在不足。因此，有学者提议在Duckes分期法中应当划有B 3 期和C 3 期，分别表示癌侵入邻近器官或组织而淋巴结阴性及癌侵入邻近器官或组织而淋巴结阳性，为治疗方案的选择、预后的评估提供更科学的标准。此外，对有无癌症家族背景的大肠癌年轻患者手术研究发现，两者术后的5年生存率分别为83.30%，59.38%（P<0.05），反映遗传因素对预后也有一定的影响 ［8］ 。
2 诊断、手术与预后
2.1 常规诊断 长期以来，直肠癌的诊断主要依靠病史、直肠指诊、钡灌肠X线检查和内镜检查，对于术前必须正确判断的癌肿局部浸润深度，区域淋巴结有无侵犯以及邻近器官有无转移等内容了解不够，或主观性太强，在一定程度上影响手术方案的制定及预后的评估。现代腔内超声检查（TRUS）判断直肠癌浸润深度的准确性达75%～86.6%，判断外膜或周围组织受侵的准确性分别为88.5%，100% ［9，10］ 。此外，早期的CT及MRI不能分辨<10mm的淋巴结，而新一代的产品，已能对直径3mm的淋巴结作出分辨，大大地提高了诊断及分期的准确性，从而正确的指导临床治疗。
2.2 手术治疗 直肠癌根治术有多种，说明各种术式有其指征及优缺点。术中能否完整地切除癌、足够长度的远近端肠段、全直肠系膜（TME）、淋巴结廓清等是决定预后好坏的关键。由于94%直肠癌向远端的扩散<3cm，而51.7%直肠系膜存在癌转移，因此认为切除癌远端肠段以<4cm为宜，并做全直肠系膜切除（TME）。目前，该术式已成为欧美国家治疗直肠癌的金标准。手术操作上强调受癌侵犯器官的整块切除，经非肿瘤浸润界面仔细分离切除，完整地切除直肠系膜;因为传统钝性分离直肠系膜可致其破裂，从而导致系膜中的转移灶特别是微转移灶在体内遗留，致使术后复发率高 ［11］ 。但有作者 ［12］ 对早期直肠癌包括癌体、卵巢及其他非连续转移灶的整块切除方法尚不能接受，此外提出对于癌系膜扩散>4mm病例，切除过多盆腔、壁组织对减少局部复发无任何帮助，归结于其本身预后极差 ［5］ 。因直肠癌周围及淋巴结转移率高（约51.7%） ［4］ 以及出现肝转移（20%～30%）的情形 ［1］ ，对于某些病例应进行术前大剂量化疗或放疗，起到缩小瘤体，降低浸润度和转移作用，从而利于切除，提高生存率 ［13］ 。在微创外科及基因治疗方面，腹腔镜手术治疗结直肠癌得到一定的应用，如腹腔镜全直肠系膜切除术和低位/超低位吻合术治疗下段直肠癌等，比传统开腹术更安全、可靠，损伤小;但同时应注意的是肿 瘤外科应用腔镜手术时有引起癌细胞扩散的危险;甚至提出由于术野显露有限，不利于广泛的淋巴结清扫，达不到根治的目的 ［14］ 埃希氏大肠杆菌胞嘧啶脱氨酶（CD）/5-氟胞嘧啶（5-FC）系统是实验性治疗转移性结肠癌最适当的药物前体基因治疗法之一，能使实验模式存活期更长，专家认为这种策略可能是进展期结肠癌的一种新的基因疗法 ［15］ 。
3 生化、免疫、分子生物学检查与预后
近些年来，对直肠癌的生化、免疫以及癌细胞DNA等方面的研究进展较快。血清CEA测定作为无症状结直肠癌患者的筛查指标缺乏特异性及足够的敏感性，不能诊断早期结直肠癌，在对中晚期有一定的诊断价值。而对大肠良、恶性病变粪便CEA检测中发现，粪便中CEA值改变（CEA「5.00μg/g）对大肠癌诊断符合率为76.9% ［16］ 。血清CEA水平测定，术前≥5ng/ml时提示预后差，CEA>10ng/ml时，复发可能性增加，手术或化疗后CEA明显降低表示预后良好 ［17］ 。Cyclin A和D1（细胞周期素A和D1）的异常增高与结直肠癌的发生、发展相关，是结直肠癌发生的早期因素 ［18］ 。研究表明大肠癌患者无论手术前或术后，CRP值升高均显示预后不良（P<0.05） ［19］ 。TAG-72（Tumorassociated glycoprotein）升高提示肿瘤复发 ［2］ 。分子生物学研究表明，40%～50%的结直肠癌存在着基因突变及扩增，其中包括12、13、59和61密码子的突变C-K ras基因的扩增 ［2］ 。12密码子突变肿瘤的浸润性增强，其突变常为G→A转位，而非G→A转位的突变，癌复发率更高 ［20］ 。在研究大肠癌转移时发现，细胞膜磷脂PI（磷脂酰肌醇）、PC（磷脂酰胆碱）增高，PKC-α/PKC-βⅡ（蛋白激酶C-α/蛋白激酶C-βⅡ）比例改变与大肠癌发生有关;PE（磷脂酰乙醇胺）升高，PKC同工酶增强表达促进结直肠癌肝转移的发生 ［21］ 。nm23-H1基因是近年来发现的与肿瘤转移相关的抑癌基因，探讨nm23-H1蛋白表达在大肠癌预后价值中发现，大肠癌术后无复发组的nm23-H1阳性率39.3%，复发组阳性11.5%（P<0.01），表明nm23-H1阳性表达病例预后较阴性病例好，生存期长 ［22］ 。
综上所述，随着现代化影像技术以及肿瘤生化、免疫、分子生物学研究的深化，对结直肠癌的诊断及分期更加全面、精确，影响结直肠癌预后的相关因素得到了准确而合理的解释，使手术切除为主的结肠癌治疗更为合理、疗效更佳，促进了结直肠癌的综合治疗，对于提高疗效，减少复发及转移具有重要的临床意义。
参考文献
1 张平.大肠癌肝转移的研究现状与展望.腹部外科杂志，2004，17（3）:190-191。
2 Herera L，Brown MT.Prognostic Protile in rectal cancer.Dis Colon Recˉtum，1994，37:1-5.
3 刘东滨，潘国文，曹玉军.低位直肠癌的手术治疗:附206例分析.中国普通外科杂志，2004，13（4）:244-246.
4 王昭，周总光，王存，等.直肠癌大组织切片系膜九分区法病理学研究.腹部外科杂志，2004，17（2）:103-105.
5 Cawthorn SJ，Parums DV，Gibbs NM，et al.Extent of mesorectal spread and involvment of lateral resection margin as prognostic factors after surgery for rectal cancer，1990，335:1055-1059.
6 庄小强，袁世珍，王晓怀，等.大肠癌表皮生长因子受体和P53蛋白表达与病理特征和预后的关系.癌症，1997，16:16-18.
7 Prats I，Medina V，Fielding LP，et al.Histologic grading of large-bowˉel adenocarcinoma:a Connecticut statwide study.（meeting abstr）Dis colon Rectum，1990，33:12.
8 王石林，顾国利，丁映钦，等.青年人大肠癌的预后与家庭遗传背景的影响.中国普通外科杂志，2004，13（4）:249-252.
9 Genna ML，eopandi F，Vallo ncini E，et al.Results of preoperative stagˉing using endosonography in rectal cancer.Minerva Chir，2000，55（6）:409-414.
10 于波，李世拥，梁振家，等.腔内超声对确定直肠癌边界及远端手术切缘的临床意义.中华外科杂志，2004，42（5）:279-281.
11 Ratto C，Ricci R，Rossi C，et al.Mesorectal microfoci adversely affect the prognoosis of patients with rectal cancer.Dis Colon Rectum，2002，45:733-742.
12 Brown MT，Luna-Perez P，Petrelli NJ，et al.Factors associated with nodal invlovement of rectal adenocarcinomas.Surg oncol clon North AM，1992，1:25-38.
13 Bannon J，Marks G，Zhon J，et al.Nodal involvement as a precictor in the Postradiated rectal cancer.（meeting abstr）.Dis colon Rectum，1993，36:5-6.
14 杨镇，裘法祖.我国开展微创外科的现状与展望.腹部外科杂 志，2004，17（2）:68-69.
15 于译.实验性结肠癌CEA特异性药物前体基因治疗的改进.国外医学·外科分册，2004，2（31）:128-129.
16 李定明.大肠粘液中双糖残基及粪便CEA检测对大肠癌诊断的价值.癌症，1996，15:35-37.
17 徐忠法，左文述，刘奇.现代肛肠肿瘤外科学，济南:山东科学技术出版社，1993，117.
18 Schwandner O，Bruch HP，Broll R.Cyclin Dland p53in rectal cancer:Immunohistology with pregnostic significance?Int J Colorectal Dis，2002，17:11-19.
19 孙国强，姜华，周辉.C反应蛋白与大肠癌预后的关系.中国肛肠病杂志，2004，4（24）:9-10.
20 Benhattar J，Losi L，Chanbert P，et al.P rognostic significance of K-rasmutations in colorectal carcinoma.Gastroenterology，1993，104:1044-1048.
21 李世拥，于波，安萍，等.大肠癌细胞膜磷脂变化与蛋白激酶C同工酶表达对肝转移影响的研究.中华外科杂志，2004，2（42）:84-87.
22 王盛乾，吴若华，洪东旭.nm23-H1基因蛋白在大肠癌中表达与预后的关系.癌症，1996，15:324-325.
作者单位:535000广西钦州市第二人民医院