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【摘要】 目的 通过对两组下肢骨折病人实施不同的护理措施和下肢深静脉血栓发生率的比较，探讨护理措施的可行性。方法 针对静脉血栓形成的相关因素，采取相应的预防及护理措施，以降低下肢深静脉血栓的发生率。结果 实验组下肢深静脉血栓的发生率为0.24%，对照组下肢深静脉血栓的发生率为19.55%，两组差异有显著性（P<0.05）。结论 采取一系列的预防、护理措施，对降低下肢深静脉血栓的发病率具有显著的效果。
关键词 骨折 下肢深静脉血栓 护理
Lower limbs dark vein relevant factor that thrombus form attend to behind the fracture
Liu Wenying
Tianjin Hospital of Tianjin City，Tianjin300211.
【Abstract】 Objective Through implementing different nursing measures and comparing with thrombus inciˉdence of deep vein of lower limbs to the fracture patient of two groups，probe into the feasibility of attending to the measure.Methods According to vein relevant factor that thrombus form，take corresponding prevention and nursing measure，in order to reduce the incidence of the thrombus of the deep vein of lower limbs.Results Lower limbs dark vein，group of experiment，incidence of thrombus0.24%，contrast group lower limbs dark vein incidence of
thrombus19.55%，two groups have remarkable differences（P<0.05）.Conclusion Through taking a series of prevention，nursing measure，to reduce lower limbs dark vein incidence of disease of thrombus has remarkable results.
Key words fracture deep vein of lower limbs thrombus nursing
下肢深静脉血栓形成（DVT）是指血液不正常地在深静脉凝结，好发于下肢。临床上主要表现为下肢肿胀、疼痛、浅静脉怒张。目前治疗方法主要为抗凝、溶栓和手术治疗。DVT可以导致肺栓塞，威胁病人的生命及造成血栓后综合征，影响患者的生活质量及预后。骨科手术病人术中术后DVT的发病率都很高，如果没有预防措施，发生小腿深静脉栓塞的几率为40%～80%，下肢近侧深静脉栓塞的几率为10%～20%，致命性的肺栓塞为1%～5% ［1］ 。为了提高治愈率，积极地预防和护理下肢深静脉血栓形成总结如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 我院自2003年1月～2004年1月对808例下肢骨折病人进行了治疗和护理，男657例，女151例。随机分为两组，各404例，A组为实施本护理措施的实验组，B组为实施普通护理措施的对照组。A组男298例，女106例，左下肢骨折215例，右下肢骨折187例，双下肢骨折2例，年龄19～58岁，平均52岁;B组男359例，女45例，左下肢骨折233例，右下肢骨折171例，年龄22～69岁，平均49岁。所有病例均经超声多普勒及静脉血管造影进一步明确诊断。
1.2 治疗方法 大剂量冲击溶栓治疗:经患肢踝部以下静脉进行静脉留置针穿刺。低分子右旋糖酐500ml缓慢静脉点滴，1次/d。第1天，给尿激酶50万U加生理盐水20ml，微泵注入，10min注射完毕，2次/d;静脉注射肝素30mg，3次/d。第2天起，改为微泵注入尿激酶10万U加生理盐水20ml，10min注射完毕，3次/d;静脉注射肝素30mg，3次/d。静脉注射前，均用血压计（下肢袖带）在患肢大腿中上1/3处加压60mmHg，阻断浅静脉后方可注入药物。7天为1个疗程，必要时可进行2～3个疗程 ［2］ 。
2 血栓形成的相关因素
2.1 血管壁损伤 手术可损伤血管，术中、术后下肢静脉穿刺及输液，特别是输入激惹性溶液，如抗生素、高渗葡萄糖等可机械性损伤静脉内皮。
2.2 高凝状态 骨折后凝血因子和纤维蛋白原增加，抗凝血因子减少，纤溶抑制物形成使机体处于高凝状态，同时，手术破坏的组织代谢产物等可激活凝血系统。
2.3 静脉血流瘀滞 术后卧床、活动减少均可致静脉血流瘀滞。
3 护理
3.1 一般护理措施 患者进低脂、清淡饮食，保持大便通畅，避免便秘、咳嗽等，以免增加腹腔压力，影响下肢静脉血液回流。
3.2 心理支持 下肢DVT引起的下肢肿胀疼痛给患者带来很大痛苦，影响了生活和工作，护理人员应观察其心理变化，运用语言技巧进行疏导、安慰、解释、鼓励，耐心向病人做好疾病宣教和功能锻炼指导，讲述深静脉栓塞的危害性，结合成功病例介绍治疗效果，减轻病人的恐惧心理，树立战胜疾病的信心，以最佳的心理状态，配合治疗护理。
3.3 体位护理 密切观察患肢情况，患者出现下肢肿胀、疼痛时保证患者绝对卧床休息，保持患肢高于心脏水平面20～30cm，以利于静脉血液回流，减轻患肢肿胀。患肢避免挤压，严格制动，以利静脉回流，增进消肿及防止血栓脱落栓塞重要器官，严禁热敷、针刺和按摩，以防栓子脱落形成肺栓塞 ［3］ 。
3.4 预防重要脏器栓塞 血栓脱落可以逆流到肺、心、脑而发生该器官栓塞，下肢深静脉血栓是导致肺栓塞的重要原因。因为静脉血栓的附壁性在1～2周内最不稳定，极易脱落，所以在血栓形成1～2周及溶栓治疗过程中应卧床休息，采取床头床尾抬高15°～25°的体位，这样可以控制血液流速，防止脱落栓子上行。同时密切观察有无突发的胸闷、气急、咳嗽、咯血等症状，另外，放置下腔静脉滤器是预防栓子脱落上行造成重要脏器栓塞的一个很好的方法 ［4］ 。
3.5 观察患肢反应 注意患肢皮温、颜色、足背动脉搏动情况。正常情况下，皮肤颜色呈淡红色，有光泽，富有弹性。皮温与通过皮肤血流成正比，健肢与患肢皮温相比不超过3℃，若患肢出现疼痛、肿胀、潮红或紫绀应警惕包扎过紧或新的血栓形成的可能。每日测量双下肢肢体定点周径2次，做好测量记录。肢体定点周径测量部位，髌骨上缘上50cm。髌骨下缘下10cm，踝上5cm。正常情况下，患肢与健肢周径相比较不超过1.5cm，当周径超过1.5cm时，患肢应避免热敷，以免增加局部耗氧量，而加重病情 ［5］ 。
3.6 早期功能锻炼 术后病情允许，患者耐受的情况下，早期下床活动，配合加压包扎，促进静脉血回流。对于无条件下地或手术后的患者，一般需要患肢制动一段时间，采取早期床上股四头肌、腓肠肌的等长收缩训练，20～30次/组，2次/d，应逐渐增加活动量，活动要循序渐进。高危人员可日常穿弹力袜，通过加速下肢静脉血流速度，促进瘀血排空，通过压力，促进肢体远端血液循环，防止血栓的形成，达到预防目的。
3.7 使用抗凝、溶栓药物的护理
3.7.1 使用前的准备 用药前详细了解患者的基本情况及生活规律，掌握抗凝溶栓药物的用法、用量及使用步骤以及用药过程中的注意事项，保证溶栓治疗的顺利进行。遵医嘱给予尿激酶5000～10000U加入生理盐水注射液500ml中24h持续缓慢静脉点滴，点滴速度控制在14～16滴/min、低分子肝素钙5000U肌注，按照治疗要求调整输液速度 ［6］ 。
3.7.2 静脉穿刺部位的选择 选择踝部以下静脉推注药物，是利用下肢静脉交通支的生理功能。在大腿中上1/3处加压60mmHg，阻断浅静脉，将减少药物经近端开放的静脉腔进入体循环，大剂量快速推注，导致浅静脉内压力升高，使溶栓药物通过交通支，进入深静脉，增加了血栓部位的药物浓度，增强疗效。一般首选大隐静脉进行静脉留置针穿刺，以减少病人痛苦，降低穿刺难度。
3.7.3 观察有无出血倾向 用药过程中及时巡视病房，检查全身有无出血倾向，如皮肤有无瘀斑，口腔粘膜及消化道有无出血，伤口有无渗血渗液等情况。并每天检查出凝血时间，准确做好记录，告诉患者发现异常情况及时报告，以便及早处理。防止脑出血等并发症发生。
4 结果
根据Benson等提出的DVT诊断标准 ［7］ ，A组共404例病例，发生DVT有1例，发病率为0.24%，B组共404例病例，发生DVT有79例，发病率为19.55%，均经多普勒检查确诊。经统计学处理，P<0.05，差异具有显著性，见表1。
表1 两组DVT发生率比较（略）
5 讨论
Vichyssoise ［8］ 提出，静脉壁损伤，血流缓慢和血液的高凝状态是造成静脉血栓形成的三大因素。骨折或手术后并发下肢深静脉血栓形成的原因可能与以下因素有关:应用脱水剂，使血容量减少，血液粘度增高;患肢肌力降低，对血管的支撑力减弱，血管受压，血液回流不畅;骨折后肢体不能活动，血流缓慢。DVT对骨折患者的康复有很大影响，为此，早期预防至关重要。针对上述发病原因，我们采取以下护理措施:对骨折和手术后的病人早期采取足踝关节主动、被动运动锻炼，使用弹力绷带，配合下肢功能锻炼器，进行患肢被动功能锻炼，术后3天开始进行，从30°开始逐渐增加幅度，但不能超过90°，病人持续使用功能锻炼器1～2周。最大限度促进静脉回流，避免了血液滞缓，达到预防DVT的目的。
通过对808例下肢骨折病人的护理，我们体会到术后采取有效的治疗和护理措施是预防深静脉血栓形成，保证病人顺利康复，获得满意疗效的关键。
参考文献
1 张强.外科手术后下肢深静脉血栓的预防与治疗.中国实用外科杂志，2001，21（5）:263.
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5 黄俊荣，辛绍伟.血管腔内置管治疗下肢深静脉血栓的护理研究.中华实用医药杂志，2003，3（12）:1152.
6 赵莉.下肢深静脉血栓形成1例护理.中华中西医杂志，2003，4（12）:1897.
7 Salvati EA，Pellegrini VD.Recent advances in venous thromboembolic prophylaxis during and after total hip replacement.J Bone Joint Surg（Am），2000，8:252-270.
8 吴在德.外科学.第5版.北京:人民卫生出版社，2000，689-692.
（收稿日期:2004-09-18）
作者单位:300211天津市天津医院
（编辑新 竹）