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1 病历摘要
患者，女，78岁。因胸闷、气喘半年，加重1周入院。既往有高血压病20年、冠心病1年、肾功能不全半年。查体:R22次/min，BP156/78mmHg。颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阳性。右第7肋以下及左第8肋以下叩诊呈浊音，双下肺呼吸音消失。心浊音界向两侧扩大。心率88次/min，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。双下肢中度可凹性浮肿。心电图:完全性左束支传导阻滞，部分ST-T改变。B超:胆囊炎、胆囊结石、双侧背部肩胛线第8～10肋间可见液性暗区，深约8.3cm，双侧胸腔内均可见条索状光带，大的约8.5cm×3.4cm。肾功:BUN7.4mmol/L，Cr129μmol/L，UA457μmol/L。胸片:肺部感染、两侧胸腔积液、心影增大，心衰?入院后初步诊断考虑心力衰竭明确，但由于患者有大量胸腔积液，发病来有纳差、消瘦，不排除同时合并其他疾病。入院后予扩血管及利尿治疗，患者胸闷、气喘明显缓解，可半卧位间断入睡，食欲明显改善，第2日行胸腔穿刺术，仅抽出淡黄色液体约300ml，查胸水生化示蛋白20.9g/L，LDH、HDA、CRP均不高，胸水涂片未见癌细胞，胸水结核抗体阴性，考虑漏出液。复查B超提示:双侧胸腔仅可探及深约3cm的液性暗区。继续予扩血管、利尿治疗5天，患者双侧胸水基本吸收、双下肢浮肿消退出院。
2 讨论
充血性心力衰竭在临床上很常见，老年人尤为常见，心力衰竭引起胸腔积液的机制尚未完全明了，多数学者认为全心衰竭患者易出现胸水，尤其是冠心病的左心衰竭伴轻度右心衰者。由于其可能存在其他基础疾病，临床上易误诊、漏诊，要引起重视，心力衰竭引起的胸腔积液，多为少至中量积液，多发生于两侧，以右侧量多，大量者少见。本例患者，冠心病仅1年，平素无阵发性胸痛，血压控制平稳，发病来，有明显的纳差、消瘦、恶心、呕吐，加之为78岁高龄，首先考虑消耗性疾病可能性大，后经扩血管、利尿治疗，患者病情缓解，胸水吸收，进一步支持诊断。通过本例可以看出，心衰可能有合并多脏器、多系统受且往往以消化系统及呼吸系统异常为突出表现，临床上要予以重视，治疗主要以扩血管、利尿为主。老年左心衰竭出现大量胸腔积液考虑可能因左心功能不全时肺静脉高压，脏层胸膜毛细血管对胸液的正常再吸收受阻，再加上老年人血清白蛋白进行性减少，老年营养状况又差，血浆胶体渗透压减低，且心衰时水钠潴留、动脉血氧分压降低，胸膜毛细血管壁能透性增高，致使胸液异常增加，但确切原因有待进一步探讨。
（收稿日期:2004-08-16）
作者单位:210002江苏南京解放军第81医院
（编辑日 强）