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《素问·六元正纪大论》:“黄帝问曰:妇人重身，毒之何如?歧伯曰:有故无殒，亦无殒也。帝曰:愿闻其故何谓也?岐伯曰:大积大聚，其可犯也，衰其大半而止，过者死”。殒，损伤的意思，指有大积大聚的病，就可以违反远寒远热的原则，但治疗时使病邪减去其大半就要停药，若过用了，就能使人受伤而死亡，也就是说妊娠时如确有病邪存在，虽使用峻烈药物，也不会伤害母体，亦不会损伤胎儿。如《金匮要略》中采用“干姜人参半夏丸”治疗妊娠呕吐;采用“桂枝茯苓丸”治疗妊娠瘕，其中半夏、丹皮、桃仁等就属于妊娠禁忌药物。这也就是中医辨证论治原则的具体运用。
1 典型病例
患者，女，35岁。以往自然流产5次，其中3次为妊娠4个月流产，此次妊娠2个月人院检测抗磷脂抗体阳性，临床表现阴道少量暗红色流血、小腹隐痛、腰酸乏力、舌质暗红苔薄、脉弦滑。B超提示血管阻力指数升高，中医辨证属肾气亏虚、瘀血阻滞。予以中药补肾益气、活血化瘀，方药:党参6g，炒白术6g，丹参15g，赤白芍各15g，菟丝子12g，川断12g，寄生6g，杜仲6g，益母草12g，川芎9g。1个月后随访抗磷脂抗体阴性，B超提示血管阻力指数下降，继续予以中药至分娩，胎儿发育正常。
2 讨论
历代在妊娠妇女用药上设置了许多禁忌，认为妊娠期间凡峻下、滑利、祛痰、破血、耗气、散气以及一切有毒药品，都应慎用或禁用。但是在妊娠期间许多疾病，往往根据病情采用所谓妊娠禁忌的药物及方法，确能做到既不伤害母体和胎儿，又能使病除身安，甚至还能起到安胎的作用，因此，在病情需要的情况下，亦可适当用这些药物及方法。例如抗磷脂抗体（APA）所致流产，西医治疗尚无良策，如单用补肾安胎中药治疗疗效亦不佳，本院采用活血化瘀药物治疗40余例，保胎成功率达88%，这是由于APA可作用于滋养细胞表面磷脂依赖抗原，影响其黏附、融合、分化的过程及细胞滋养层的浸润，使合体滋养细胞形成不足，造成子宫对胚胎接受性降低，同时还可干扰PC系统平衡，并能介导血小板与脐静脉血管内皮黏着，血栓形成增加，胎盘微血管栓塞，使胎盘功能下降，而运用活血化瘀药物旨在抑制体内APA的产生，减少血栓形成，改善胎盘血供，并抑制APA对胚胎的损伤作用。现代中药药理研究表明:丹参、川芎等药物能维持母血红细胞形态，增加红细胞变形能力，降低全血黏度，防止血液浓缩从而改善胎盘循环，因此临床取得了较好的疗效，这也从一个侧面说明了“有故无殒，亦无殒也”的含义，说明了辨证论治的重要性。又如临床治疗早孕合并卵巢过度刺激征患者，虽然患者已怀孕，但由于存在大量腹腔积液、胸腔积液，往往出现小便短少，胃脘痞满、大便秘结等症状，治疗中经常采用如车前子、泽泻、通草、生大黄、芒硝等滑利、攻下的药物，确能有效改善患者各个症状，又无损害母体及胎儿之弊，即其侧证也。而至于历代医书所载某药为安胎之圣药，某药为堕胎之灵丹，其实只不过是为初学者设置的警示，使之警惕而已。
但是在临床大胆用药的同时，必须注意掌握用药的方法、时机、剂量及配伍，此外还应注意患者病情的缓急、体质的强弱等情况。若一味攻伐，迁延日久，正气日趋衰减，邪气日益鸱张，必至危殆。所以凡用峻猛药物要严格遵照用药的原则，不宜过度，以免有伤正气;当病势去其大半，就可减药、停药，所谓“衰其大半而止”，就是这个道理。同时应注意受孕以后，由于阴血聚于冲任以养胎，致使孕妇机体处于阴血偏虚、阳气偏亢的生理状态，治疗大多采用治病与安胎并举。安胎之法，以补肾培脾为主，补肾为固胎之本，培脾乃益血之源，本固血充，则胎可安，所以临床上常常在用猛峻药物的同时，佐以补益之品，行“攻补兼施”的治疗方法，就是为了达到祛病安胎，祛邪不伤正的目的，真正做到辨证论治。
清代名医周学霆在《三指禅·胎前全凭脉论》中说:“…其用药也，离离奇奇，黄芩安胎者也，乌头伤胎者也，而胎当寒结，黄芩转为伤胎之鹤血，乌头又为安胎之灵丹;焦术安胎者也，芒硝伤胎者也，而胎当热结，焦术反为伤胎之砒霜，芒硝又为安胎之妙品”。又说“无药不可以安胎，无药不可以伤胎，有何一定之方，有何一定之药也乎!”。这是对“有故无殒，亦无殒也”这个原则的最好说明，他在这里无非就是要着重强调辨证论治的重要意义。当然，这个原则，不只适用于妇科的妊娠疾病，对于其它各种疾病也应如此灵活掌握和运用。
作者单位:200011上海复旦大学附属妇产科医院
（收稿日期:2004-08-16） （编辑日 强）