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近年来，笔者用甘温除热法治疗内伤虚证发热，取得较好疗效，现报告如下。
1 临床资料
患者，女，40岁，因发热持续不退半个月来门诊治疗。患者诉半月来一直低热不退，体温在37.5℃～38.0℃，疲倦乏力，胃纳差，气短多汗，口稍渴，喜热饮，6年前有浮肿史，否认有肾炎史，有子宫脱垂4年病史，查体:体温37.6℃，神疲乏力面色苍白，唇淡，舌质淡，苔薄白，脉细缓。半月来中医治疗多采用滋阴清热，或清暑解表，一直未退热。患者发热特点呈现:早晚发热，无潮热表现，发热时喜热饮，低热而肢体不温，有汗，胃纳差，舌质淡，苔薄白，脉细缓。综上辨证，证属脾虚发热，又有清阳下陷（子宫脱垂），无外感症状，所以用补中益气汤。第二日来复诊，体温37.4℃，但自觉精神较以前有明显好转，气短多汗症状减轻;再进1剂，第三日来诊，体温37.0℃;后连服4剂，热退，体力恢复，能参加劳动。后随诊患者体温一直正常。
2 讨论
内伤虚证发热大致可以分为三类:阳虚发热、阴虚发热、血虚发热。阳虚发热包括气虚、脾肾二经阳虚的发热。症见:朝热暮凉，以下半夜和上午发热为常见，伴有形寒恶风，神疲懒言，面白气短，饮食少味，脉大无力等症，在治疗上采用甘温除热法。对阳虚发热，误予以发散则汗出不止，误予以清凉则伤脾胃，误予以滋阴则神疲便溏加重。阳虚发热是虚热，以病在中焦为主，所以补益中焦，热会自退。阳虚发热，前人多根据李东恒提出的“火与元气不两立”学说来作解释的。由于“元气”不旺，“阴水”则上升;元气有赖于胃气的滋养，胃气旺，元气也旺，这样就能与“阴水”平衡，发热自退。临床上，为什么用甘温之药能退热呢?这要从李东恒的补中益气汤作为甘温除热的代表方说起。补中益气汤可调补脾胃，升阳益气。脾胃属土，喜甘，脾胃虚弱，宜用甘温补之;补中益气汤以黄芪为主药益气，参、术、草补中为辅，从而补益脾胃之气。脾胃之气应包括卫气、营气，卫气和营气不同的运行于脉外，有温分肉、充皮肤、肥腠理、司开阖的作用;补中益气汤重用黄芪以固卫气，而参、术、草以生营气，以升提之品助其开发。这样，脾胃之气旺盛，“元气”也旺盛起来，与“阴火”相平衡，从而达到阴阳协调，虚热自退。甘温除热法，虽然以治疗脾阳虚、气虚发热为重点，但笔者认为阳虚为主的虚证发热都可灵活运用，在临床上，气虚、阳虚或是血虚、阴虚都会相互转化，所谓“阴阳互根”、“阴损及阳”，不过在某一阶段有所偏重，气虚、阳虚发热大多血分也虚，反之，阴虚发热也会促使阳虚。不能见阳虚就补阳，见阴虚就补阴，见血虚就补血，在治疗上既有重点，有时也要兼顾他证。例如清代名医叶天士在治疗邪少虚多的温病中气阴两虚用复脉汤或加味治疗，以滋阴增液，就是益气生津以除热。气血两虚发热也可以用益气补血的方法治疗。以气虚为主，往往用补中益气汤或四物汤治疗，一般情况下可以养血益气同用，如八珍汤、归脾汤。李东恒用当归补血汤，药只有两味，黄芪和当归，而重用黄芪达到阳生而阴长，气旺而血生，则阴平阳秘，血虚发热自退。肾阳虚发热，也可以用甘温的参、术等，加用附子、肉桂、鹿茸等温阳补火之品。如果不是阳虚偏重，而是阴虚火旺，甘温除热就不能用，实热证也不能用，以免犯“实其实”的错误，但对虚人感冒，呈现虚多邪少者可用黄芪桂枝五物汤或玉屏风散治疗。所以甘温除热法，首先要辨别是实热还是虚热，在虚热中是阳虚为主还是阴虚为主。
（收稿日期:2004-09-08）
（编辑含 秋）
作者单位:337100江西省莲花县坪里乡中心卫生院