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辨证论治是中医学诊疗疾病的特色优势，而充分发挥中医学理论的指导作用，准确动态地把握好治疗的主次先后，是临床辨证论治之所以取效的关键所在。临床健脾法治愈手足胀麻及夜半子时手足不适病案正体现于此。
1 临床资料
病案1:手足胀麻案。患者，女，45岁。1998年8月17日初诊，手足胀麻4月余，现手足胀麻木，时有下肢浮肿，失眠，多汗，大便偏稀，日行1～2次。诊查:舌红苔薄黄，脉沉弱。辨证:脾虚有湿。治法:健脾化湿。处方:黄芪25g，人参10g，炒白术9g，云苓9g，炒苡米9g，桂枝6g，泽泻6g，当归9g，砂仁9g，甘草3g。水煎服3剂。二诊:1998年8月21日。药后手足胀麻减轻，眠好转，仍多汗，大便偏稀。上方加炒山药9g，炒白扁豆6g。水煎服3剂。三诊:1998年8月24日。药后手足胀麻明显减轻，大便好转，汗出减少，眠尚可。舌淡红苔少，脉沉弱。上方加炒白芍9g，柴胡6g。水煎服3剂。四诊:1998年8月28日。药后手足胀麻基本已愈，其余诸症明显好转。舌淡红苔薄白，脉沉弱。拟上方意，处方如下:黄芪25g，人参10g，炒白术9g，云苓9g，炒苡米9g，桂枝6g，炒山药9g，当归9g，炒白芍9g，柴胡6g，砂仁9g，甘草3g。水煎服3剂。药后诸症愈。
按:脾主肌肉四肢，手足为病从脾考虑是为正法。但关键在于营气虚则不仁，卫气虚则不用，营卫俱虚则不仁且不用;胀则病在气分。营者血也，卫者气也，故脾虚气血不足是为病本，同时兼见多汗，则表示以气虚为主;大便偏稀及下肢浮肿是气虚兼湿之象。故治疗以健脾化湿为治。方用黄芪、人参、炒白术以益气健脾，当归补血，云苓、炒苡米健脾化湿，泽泻淡渗利湿，均为有湿而伍，下肢浮肿，则是湿偏于下，故用泽泻渗湿于下，桂枝温通血脉以利气血运行，砂仁芳香醒脾以助脾运湿化。二诊加炒山药、炒白扁豆以加强补气健脾祛湿的作用，且炒山药有涩性，对脾虚所致多汗便稀者更为适宜。三诊加炒白芍、柴胡以敛肝和营，又防脾虚肝乘之变。
本病诊断较易于掌握，但分清楚轻重缓急，针对病情分先后用药，却是治疗本病取效快之关键所在。扶正药不等于祛邪药，祛邪药亦不能等于扶正药;但在一定条件下扶正可达祛邪之目的，祛邪亦可起扶正的效果;在一定条件下又有邪不先祛则扶正无意，正不先扶则祛邪无以助。因此，临床上必须以分清邪正主次，掌握应用扶正祛邪药的先后主次方能起到明显的治疗效果。本病病机是脾虚与湿邪并存健脾药都有祛湿作用，但祛湿药不一定健脾，有的还能耗伤脾气。因此，把握好益气健脾与祛湿化湿的轻重先后是治疗本病取效的关键。
病案2:夜半子时手足不适案。患者，男，57岁。初诊:1999年4月20日。主诉:夜半子时手足不适、木乱5年，发作时持续10min左右，子时后则自行缓解，大便偏稀，春季 易上火。诊查:舌淡红苔薄白，脉沉弱。辨证:脾气不和。治法:健脾益气。处方:黄芪25g，人参10g，炒白术9g，当归9g，郁金9g，云苓9g，丹参9g，砂仁9g，甘草3g。水煎服3剂。二诊:1999年4月27日。服上方6剂，药后症状减轻，近3日夜半子时手足木乱及不适程度减轻，发作持续时间亦缩短，大便仍偏稀。舌淡红苔薄白，脉沉弱。上方加炒山药9g。水煎服3剂。药后症愈。
按:夜半子时手足不适，是临床较少见的病症。天人相应，表现出人体自身对于自然界的影响具有调节适应的功能，特定时间状态下人体的不适现象，主要是人体顺应自然的这一调节机制减退或障碍而造成。人体阴阳适应自然阴阳的消长有一个生理限度的盛衰现象，昼则阳盛阴消，夜则阴盛阳消，这是人体生理所必须，违背这一规律，则出现不适。昼夜分阴阳，昼为阳，夜为阴;而阴中有阳，阳中有阴，夜为阴，而上半夜为阴中之阴，下半夜为阴中之阳，子时是阴阳交结之时，是人体阳始盛、阴始衰之际，阳气虚不能盛，故出现子时不适。脾主四肢，四肢手足木乱不适，正是脾气虚的表现，故以健脾益气为冶。黄芪、人参、炒白术、云苓均为健脾益气所设;血为气母，无血之载，则所补之气为阳，易于散，故当归、丹参为气血相和而伍;郁金行气活血散结为气血虚而有滞所用;砂仁芳香醒脾，以利于脾气之复。二诊加炒山药，既助于健脾，且山药有涩性，加强脾气既补又固的需要。方中诸药合用，既补脾虚，又顺应了人体自身阴阳气血的关系，顺性补虚，疗效显著。
2 讨论
综上二则病案，充分体现了中医学理论对临床的指导作用和中医学辨证论治的动态性灵活性。脾为后天之本、人体气血生化之源、脾主肌肉四肢等，是中医学脾藏象的重要理论观点。二则病案之所以疗效显著，正是把握了四肢与脾、气血与脾的内在联系，故而在辨证中能准确定位，病案1突出了治疗用药过程中，对脾气虚与湿盛的轻重缓急及气为血帅血为气母等关系的恰当处理;病案2，则体现了在充分分析人与自然阴阳消长关系基础上的准确定性。二则病案辨证准、疗效快，由此可见一斑。
（收稿日期:2004-10-08）
作者单位:250014山东中医药大学
（编辑含 秋）